Mẫu lời chứng chứng thực chữ ký của một người trong một giấy tờ, văn bản tại Trung tâm Phục vụ hành chính công (Mẫu số 03 - Nghị định 280/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 03

Lời chứng chứng thực chữ ký của một người trong một giấy tờ, văn bản tại Trung tâm Phục vụ hành chính công¹

Ngày...........tháng...........năm.............. (Bằng chữ ………………………………..) (1)

Tại ………………………………………………………………………………………..(2)

Tôi (3) …………………………………………….…, là ……………………………… (4)

Chứng thực

Ông/bà...................(5) Giấy tờ tùy thân (6) số ..................... cam đoan đã hiểu, tự chịu trách nhiệm về nội dung của giấy tờ, văn bản và đã ký vào giấy tờ, văn bản này trước mặt ông/bà................................ là người tiếp nhận hồ sơ.

Số chứng thực ......................... quyển số ..................... (7) - SCT/CK, ĐC

Ghi chú:

(1) Ghi rõ ngày, tháng, năm thực hiện chứng thực.

(2) Ghi rõ địa điểm thực hiện chứng thực.

(3) Ghi rõ họ, chữ đệm và tên của người thực hiện chứng thực.

(4) Ghi rõ chức danh của người thực hiện chứng thực, kèm theo tên cơ quan thực hiện chứng thực.

(5) Ghi rõ họ, chữ đệm và tên của người yêu cầu chứng thực.

(6) Ghi rõ loại giấy tờ tùy thân là Căn cước điện tử hoặc Thẻ căn cước công dân hoặc Thẻ căn cước hoặc Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu hoặc giấy tờ xuất nhập cảnh hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế còn giá trị sử dụng.

(7) Ghi theo thông tin đã ghi tại bìa sổ chứng thực.

^{_______________________________}

¹ Biểu mẫu này cũng được áp dụng cho Cơ quan đại diện. Trường hợp áp dụng biểu mẫu cho Cơ quan đại diện thì cơ quan áp dụng có thể điều chỉnh lại tên biểu mẫu cho phù hợp với địa điểm thực hiện chứng thực.