MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC (Mẫu số 01 - Quyết định 90/2025/QĐ-UBND của Điện Biên)

MẪU SỐ 01

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI
VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … ( ghi bên

trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi

tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: …………………………. (Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp

thuận thiết kế nút giao vào đường bộ đang khai thác)

Căn cứ Luật Đường bộ số 35/2024/QH15;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số   /2025/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2025 của UBND tỉnh Điện Biên quy định chi tiết một số nội dung về quản lý đường bộ trên địa bàn tỉnh Điện Biên;

Căn cứ … (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế … (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm b, điểm c khoản 1 Điều 3 của Thông tư số 41/2024/TT- BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải, do (3)…. (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)… (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ) … do tổ chức tư vấn …. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền)

Gửi kèm theo các tài liệu sau:

+ Tài liệu kèm theo là một, một số hoặc toàn bộ các tài liệu (nếu có): Quyết định duyệt quy hoạch, chủ trương đầu tư nút giao đấu nối vào đường… Văn bản giao làm chủ đầu tư dự án xây dựng nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác và các tài liệu khác liên quan đến nút giao đấu nối.

+ Hồ sơ khảo sát, thiết kế bản vẽ thi công công trình nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác, bao gồm: thuyết minh thiết kế, bản vẽ thiết kế nút giao đấu nối và bản vẽ hoàn trả kết cấu hạ tầng đường bộ, bản vẽ tổ chức giao thông tại nút giao đấu nối, hồ sơ khảo sát địa hình, địa chất…do Tổ chức tư vấn được phép hành nghề trong lĩnh vực công trình đường bộ lập (bản chính).

- Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

Địa chỉ liên hệ: ……..

Số điện thoại: ………….

Hướng dẫn nội dung ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có).

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế và phương án tổ chức giao thông của nút giao đường nhánh đấu nối (Do Chủ đầu tư đứng đơn).