MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC (Mẫu số 03 - Quyết định 90/2025/QĐ-UBND của Điện Biên)

MẪU SỐ 03

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO

Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km.../ĐT(ĐX)…

Kính gửi: …………………………. (ghi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối)

Căn cứ Luật Đường bộ số 35/2024/QH15;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số   /2025/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2025 của UBND tỉnh Điện Biên quy định chi tiết một số nội dung về quản lý đường bộ trên địa bàn tỉnh Điện Biên ;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)……..;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 2 Điều 9 Quy định này;

(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường tỉnh đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ: ……….

Số điện thoại: ………..

Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có);

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị

Ghi chú:

Trên đây là các nội dung chính của mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép thi công, các tổ chức, cá nhân căn cứ từng công trình cụ thể để ghi các nội dung và gửi kèm theo văn bản liên quan cho phù hợp./.