Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác (Mẫu số 03 - Quyết định 06/2025/QĐ-UBND của Phú Yên)

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ÐÕN ÐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ÐẤU NỐI
Về ðề nghị cấp phép thi công nút giao ðấu nối vào Km AAA ðýờng…

Kính gửi: ……… (ghi cõ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao ðấu nối)

Cãn cứ Luật Ðýờng bộ ngày 27 tháng 6 nãm 2024;

Cãn cứ Quyết ðịnh số       /2025/QÐ-UBND ngày     tháng    nãm 2025 của UBND tỉnh Phú Yên về việc ban hành Quyết ðịnh Quy ðịnh việc quản lý ðýờng ðô thị, ðýờng huyện, ðýờng xã, ðýờng thôn và Quy ðịnh trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao ðối với ðýờng ðịa phýõng ðang khai thác trên ðịa bàn tỉnh Phú Yên;

Cãn cứ vãn bản… (ghi các vãn bản chấp thuận thiết kế nút giao ðấu nối của cõ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao ðấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến ðýờng….… (ghi tên, số hiệu ðýờng bộ)….…;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến đường…. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng... năm... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều 5 của Quyết định này;

(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Hýớng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cõ quan cấp trên của chủ ðầu tý, tổ chức ðề nghị (nếu có);

(2) Tên chủ ðầu tý, cõ quan, tổ chức ðề nghị cấp phép thi công nút giao ðấu nối.