Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG (Mẫu số 1 - Quyết định 12/2021/QĐ-UBND của Phú Yên)

Mẫu số 1

(Ban hành kèm theo Quyết định số           /QĐ-UBND  

ngày      tháng       năm 2021 của Ủy ban nhân tỉnh Phú Yên)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG

CHỈ DẪN ĐỊA LÝ “PHÚ YÊN” CHO SẢN PHẨM TÔM HÙM BÔNG

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Phú Yên

1. Tên tổ chức, cá nhân:

Địa chỉ:

2. Đại diện là:                                                    Chức vụ:

Điện thoại:                               Fax:                                           E-mail:

3. Tôi/ chúng tôi đề nghị được cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng chỉ dẫn địa lý “Phú Yên” cho sản phẩm tôm hùm bông, với các thông tin sau:

- Sản phẩm: Tôm hùm bông

- Loại sản phẩm: Tôm hùm bông tươi sống

- Diện tích nuôi:............ ha/ số lồng nuôi:..................... lồng;

- Năng suất bình quân/năm......................

- Địa điểm: thôn ….... xã,............ huyện  ……........

- Địa điểm bao gói sản phẩm: ……………………………………………….

- Hình thức đưa sản phẩm ra thị trường:……………………………….

Chúng tôi xin cam kết những thông tin nêu trên là hoàn toàn đúng sự thật và chịu trách nhiệm về các thông tin trên.

Chúng tôi cam kết thực hiện nghiêm túc, đầy đủ các nội dung tại Quy chế quản lý, sử dụng chỉ dẫn địa lý “Phú Yên” cho sản phẩm tôm hùm bông tỉnh Phú Yên đã ban hành./.