Mẫu đơn đề nghị cấp lại hiện vật khen thưởng của cá nhân (Mẫu số 4.2b - Quyết định 87/2017/QĐ-UBND của An Giang)

                                                                                                                                                                                Mẫu 4.2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------- 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Tên cá nhân đề nghị cấp lại¹: ………………………… Số CMND: ........................................  

Quê quán/đơn vị công tác²:........................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: ………………………..….. Điện thoại liên hệ: ...........................................

Đã được tặng thưởng³: ..............................................................................................................

Theo Quyết định số⁴: ………………………….………….. ngày ….. tháng ….. năm .............

Của⁵: ..........................................................................................................................................

Số sổ vàng⁶: ...............................................................................................................................

Đơn vị trình khen thưởng⁷: ........................................................................................................

Lý do cấp lại: .............................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Hiện vật xin cấp lại:

1. .................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

____________

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

¹ Ghi đúng tên của tập thể hoặc họ và tên đầy đủ của cá nhân được khen thưởng.

² Đối với cá nhân ghi địa chỉ hoặc chức vụ, đơn vị công tác; đối với tập thể ghi đơn vị trực thuộc.

³ Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

⁴ Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

⁵ Ghi chức danh, họ và tên của người có thẩm quyền quyết định khen thưởng (người ký bằng khen)

⁶ Số sổ vàng là số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng khen.

⁷ Đơn vị trình khen: Ghi bộ, ban, ngành, đoàn thể trung ương, tỉnh thành phố trực thuộc trung ương đã trình khen cho tập thể, cá nhân.

⁸ Địa danh, ngày, tháng, năm lấy theo tên gọi địa danh chính thức của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tập thể, cá nhân đề nghị cấp lại đóng trụ sở và ghi ngày tháng năm đề nghị cấp đổi.

⁹ Thủ trưởng cơ quan ký tên, đóng dấu đối với tập thể đề nghị cấp lại. Nếu là cá nhân thì cá nhân ký tên, ghi rõ họ tên.