Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép thu, chi ngoại tệ và các hoạt động ngoại hối khác (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 35/2026/VBHN-NĐ-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu số 04

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

THU, CHI NGOẠI TỆ VÀ CÁC HOẠT ĐỘNG NGOẠI HỐI KHÁC

Kính gửi: Ngân hàng Nhà nước Việt Nam (Vụ Quản lý ngoại hối).

Căn cứ Nghị định số .../.../NĐ-CP ngày ... tháng ... năm ... của Chính phủ về kinh doanh trò chơi điện tử có thưởng dành cho người nước ngoài;

(Tên doanh nghiệp) đề nghị Ngân hàng Nhà nước Việt Nam cấp Giấy phép thu, chi ngoại tệ và hoạt động Ngoại hối khác theo các nội dung sau:

I. Thông tin chung về doanh nghiệp

1. Tên doanh nghiệp: ………………………………………………………

2. Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………..

3. Số điện thoại …………………………… Fax: …………………………

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy phép đăng ký đầu tư số ... ngày ...

5. Văn bản của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền cho phép kinh doanh trò chơi điện tử có thưởng số ... ngày ... tháng ... năm ... (nếu có).

6. Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh trò chơi điện tử có thưởng số ... ngày ... (nếu có).

II. Nội dung xin cấp Giấy phép thu, chi ngoại tệ và các hoạt động ngoại hối khác

1. Phạm vi thu, chi ngoại tệ và các hoạt động ngoại hối khác:

a) Thu ngoại tệ tiền mặt từ việc bán đồng tiền quy ước;

b) Thu ngoại tệ tiền mặt từ máy trò chơi điện tử có thưởng có chức năng thu ngoại tệ tiền mặt trực tiếp của người chơi;

c) Thu chuyển khoản từ tài khoản ở nước ngoài hoặc tài khoản thanh toán bằng ngoại tệ mở tại ngân hàng được phép ở Việt Nam của người chơi;

d) Chi ngoại tệ bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản số tiền trả thưởng cho người chơi trúng thưởng;

đ) Chi trả lại ngoại tệ tiền mặt hoặc chuyển khoản vào tài khoản thanh toán bằng ngoại tệ của người chơi mở tại ngân hàng được phép ở Việt Nam hoặc chuyển khoản vào tài khoản ở nước ngoài của người chơi trong trường hợp người chơi không chơi hết đồng tiền quy ước;

e) Chi trả lại ngoại tệ chuyển khoản vào tài khoản ở nước ngoài của người chơi trong trường hợp người chơi sử dụng không hết số ngoại tệ đã chuyển từ nước ngoài vào tài khoản chuyên dùng ngoại tệ của doanh nghiệp;

g) Các hoạt động ngoại hối khác theo quy định tại Nghị định này và quy định của pháp luật bao gồm: mở và sử dụng tài khoản chuyên dùng ngoại tệ; tồn quỹ ngoại tệ tiền mặt; xác nhận số tiền trúng thưởng của người chơi.

2. Ngân hàng mở tài khoản chuyên dùng ngoại tệ:

3. Ngoại tệ tiền mặt tồn quỹ:

(Tên doanh nghiệp) xin cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự trung thực, chính xác của nội dung trong đơn, các tài liệu kèm theo và chấp hành nghiêm chỉnh, đầy đủ các quy định của pháp luật về quản lý ngoại hối đối với hoạt động kinh doanh trò chơi điện tử có thưởng dành cho người nước ngoài và các quy định của pháp luật có liên quan.