Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử (áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp). (Mẫu số 04 - Quyết định 19/2018/QĐ-UBND của Quảng Nam)

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……….., ngày …. tháng …. năm ……..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện/ thị xã/ thành phố .................................................

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp: …………………………………………………………………

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc số quyết định thành lập của tổ chức: Số: …………. Ngày cấp: ………………….. Cơ quan cấp:.………………………….

- Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………………

- Điện thoại liên hệ: ………………………………………………….. Fax: ……………………

- Địa chỉ thư điện tử: ……………………………………………………………………………..

2. Tên điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng: …………………………………..

3. Thông tin của cá nhân đại diện cho tổ chức, doanh nghiệp trực tiếp quản lý điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

- Họ và tên: …………………………………………………………………………………………

- Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu: ………….. Ngày cấp: ………….. Nơi cấp: ……………….

- Điện thoại liên hệ: ……………………………….. Địa chỉ thư điện tử: ………………………

4. Địa chỉ của địa điểm kinh doanh (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố, tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương): ………………………………….

5. Tổng diện tích các phòng máy (m²): …………………………………………………………

6. Số lượng máy tính dự kiến: …………………………………………………………………..

Phần 2. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng;

2. Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của cá nhân đại diện cho tổ chức, doanh nghiệp trực tiếp quản lý điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng;

3. Các tài liệu liên quan khác (nếu có) : ……………………………………………………….

Phần 3. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo đơn này, (tên tổ chức, doanh nghiệp) cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.