Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng (áp dụng cho chủ điểm là cá nhân) (Mẫu số 10 - Quyết định 19/2018/QĐ-UBND của Quảng Nam)

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……….., ngày …. tháng …. năm ……..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện/ thị xã/ thành phố .................................................

Tôi đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên của chủ điểm: ………………………………………………………………………

Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu: ………… Ngày cấp: …………………. Nơi cấp: …............

Điện thoại liên hệ: …………………………………. Địa chỉ thư điện tử: ……………………..

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm: …………………………………………………………………………………………

Địa chỉ ……………………………………………………………………………………………..

3. Giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ……………. cấp ……… ngày …….. tháng ……… năm …………….

Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại

………………………………………………………………………………………………………

Phần 3. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của chủ điểm.

2. Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.