Mẫu đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng (áp dụng cho chủ điểm là cá nhân) (Mẫu số 05 - Quyết định 19/2018/QĐ-UBND của Quảng Nam)

Căn cứ: Quyết định 19/2018/QĐ-UBND Quảng Nam Ban hành 18/12/2018 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……….., ngày …. tháng …. năm ……..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện/ thị xã/ thành phố .................................................

Tôi đề nghị được sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên: ………………………………………………………………………………………

Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu: …………..Ngày cấp:......... Nơi cấp: ……………………….

Điện thoại liên hệ: ……………………….. Địa chỉ thư điện tử: ………………………………

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm: ………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………..

3. Giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ………….. cấp ngày …………. tháng ………. năm ……………..

Phần 2. Nội dung và lý do sửa đổi, bổ sung

1. Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung: …………………………………………………………

2. Lý do sửa đổi, bổ sung: ……………………………………………………………………….

Phần 3. Tài liệu kèm theo

- Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của chủ điểm;

- Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng sửa đổi, bổ sung, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng theo quy định./.

CHỦ ĐIỂM
(Ký, ghi rõ họ tên)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Quyết định 19/2018/QĐ-UBND
a) Đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung nội dung giấy chứng nhận theo Mẫu số 05 hoặc Mẫu số 06 tại Phụ lục I ban hành kèm theo Quyết định này;