Mẫu CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc (Mẫu số 03b/KT - Thông tư 126/2025/TT-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu số 03b/KT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

1. Thông tin chung

Địa điểm trụ sở chính, các địa điểm hoạt động KCB khác (nếu có); số điện thoại; số fax; địa chỉ thư điện tử; số tài khoản, tên ngân hàng giao dịch (nhận kinh phí KCB BHYT)...

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh

Giấy phép hoạt động KCB; hình thức tổ chức của cơ sở KCB

Quyết định giao chỉ tiêu/phê duyệt giường bệnh 3

Các Quyết định liên quan đến xếp hạng, cấp chuyên môn kỹ thuật trong KCB

b) Tình hình thực hiện hợp đồng và duy trì các điều kiện sau khi ký hợp đồng KCB BHYT

Việc tổ chức KCB BHYT: Số lượt KCB BHYT, số tiền chi KCB BHYT (nội trú, ngoại trú)

Việc thực hiện theo quy định tại Điều 43 của Luật Bảo hiểm y tế

Việc chỉ định sử dụng thuốc, hóa chất, thiết bị y tế, dịch vụ y tế bảo đảm an toàn, hiệu quả; phòng chống lãng phí, vi phạm pháp luật.

Việc tổng hợp chi phí đề nghị thanh toán, lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của người bệnh.

Việc chuẩn dữ liệu đầu vào, chuẩn dữ liệu đầu ra, trích chuyện dữ liệu điện tử lên công thông tin giám định của cơ quan BHXH

Xác định nguyên nhân chủ quan, khách quan, xây dựng và tổ chức thực hiện các giải pháp để khắc phục các nguyên nhân chủ quan, bất cập theo kiến nghị, cảnh báo các chi phí KCB BHYT tăng cao của cơ quan BHXH

...

Tên đối tượng kiểm tra

b) Kiến nghị, đề xuất.

báo cáo.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) ......, ngày... tháng... năm...