Mẫu CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc (Mẫu số 03a/KT - Thông tư 126/2025/TT-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu số 03a/KT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐỀ CƯƠNG BÁO CÁO
(Phục vụ công tác kiểm tra chuyên ngành theo Quyết định…… số…

ngày....tháng...năm.....của......)²

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên đơn vị (doanh nghiệp/cơ sở khám bệnh, chữa bệnh/cơ quan/ tổ chức) 2. Địa điểm đóng trụ sở chính...³; số điện thoại liên hệ; địa chỉ thư điện tử; số tài khoản, tên ngân hàng giao dịch...

3. Họ và tên, chức vụ người đại diện theo pháp luật ...4

4. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh

5. Giấy phép hoạt động KCB; hình thức tổ chức của cơ sở KCB; Quyết định giao chỉ tiêu/phê duyệt giường bệnh⁵; Các Quyết định liên quan đến xếp hạng, cấp chuyên môn kỹ thuật trong KCB; Tóm tắt về cơ cấu tổ chức bộ máy và nhân lực thực hiện KCB RHVT

II. TÌNH HÌNH CHÁP HÀNH PHÁP LUẬT VỀ BHXH, BHTN, BHYT**

1. Tình hình quản lý, sử dụng lao động

2. Việc đăng ký tham gia BHXH, BHTN, BHYT, việc lập hồ sơ đề nghị cấp sổ BHXH, cấp thẻ BHYT

3. Việc đề nghị giải quyết, chi trả các chế độ BHXH, BHTN, BHYT (nếu có)

4. Đã bị xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHXH, BHTN, BHYT (nếu có)

5. Việc phối hợp với cơ quan BHXH trong thực hiện pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT

Tên đối tượng kiểm tra

Quyết định kiểm tra chuyên ngành

Sử dụng trong kiểm tra chuyên ngành về nội dung quy định tại điểm c khoản 1 Điều 3 Thông tư này ** Sử dụng trong kiểm tra chuyên ngành về nội dung quy định tại điểm a, b khoản 1 Điều 3 Thông tư này

6. Các nội dung liên quan khác (nếu có)

1. Điều kiện sử dụng quỹ KCB BHYT

Điều kiện về cơ sở vật chất, thiết bị y tế, giường bệnh

Điều kiện về nhân lực, người hành nghề

Điều kiện về thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật

Danh mục kỹ thuật, danh mục thuốc, vật tư xét nghiệm, quy trình chuyên môn...

Các điều kiện khác có liên quan

2. Việc sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT để chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo pháp luật về BHYT 6

3. Việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT

Việc tạm ứng kinh phí KCB BHYT: thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị tạm ứng; nhận kinh phí KCB BHYT tạm ứng từ cơ quan BHXH (nội dung, thời gian, tỷ lệ tạm ứng và số lần nhận kinh phí tạm ứng trong kỳ).

Việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT: tổng hợp báo cáo quyết toán quý, thuyết minh chi phí thuyết minh các nguyên nhân tác động đến việc số chi khám bệnh, chữa bệnh vượt so với số dự kiến chi (nếu có).

5. Các nội dung liên quan khác (nếu có)

1. Khó khăn, vướng mắc.

2. Kiến nghị, đề xuất.

Đơn vị được kiểm tra cam kết chịu trách nhiệm về tính chính xác của nội dung báo cáo.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Tùy nội dung của cuộc kiểm tra, ghi chi tiết các chi phí KCB BHYT dự kiến kiểm tra