Mẫu báo cáo nhanh tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện (Mẫu số 04 - Nghị định 129/2025/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 04
|
ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG…. ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: …/BC-UBND | …, ngày … tháng … năm … |
| Kính gửi: | - Sở Nội vụ |
1. Thông tin xã/phường:
- Xã/phường nơi xảy ra tai nạn: ………………………………………………………...
- Địa chỉ: ………………………………………………………......................................
- Điện thoại:………………………………………..Fax:……………………………….
2. Thông tin vụ tai nạn lao động
- Thời gian xảy ra tai nạn lao động: Giờ....phút... ngày ... tháng .... năm....
- Nơi xảy ra tai nạn lao động: ………………………………………………………......
3. Sơ lược thông tin nạn nhân
- Họ và tên:…………………………………Nam/Nữ:………………………………….
- Ngày tháng năm sinh: ………………………………………………………...............
4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn lao động: …………………………………………………
5. Tình trạng thương tích của nạn nhân: …………………………………………………
|
Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: VT. |
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) |
[1] Chỉ áp dụng trong trường hợp xảy ra tai nạn lao động chết người, tai nạn lao động làm bị thương nặng từ hai người lao động trở lên.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.