Mẫu bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ hỗ trợ (Mẫu số 1A - Văn bản hợp nhất 42/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ hỗ trợ

theo Nghị định số 102/2018/NĐ-CP ngày 20 tháng 7 năm 2018 của Chính phủ
(Áp dụng đối với người có công với cách mạng bị dừng hưởng chế độ trợ cấp hằng tháng)

Họ và tên ... Bí danh... Nam, nữ...

Ngày, tháng, năm sinh .../ .../ ...; CMND/Mã định danh cá nhân/CCCD/CC/Hộ chiếu:¹ ...

Nơi cấp ...; Ngày, tháng, năm cấp .../ .../...

Quốc tịch: ...

Quê quán: ...

Nơi² thường trú trước khi định cư ở nước ngoài:...

Chỗ ở hiện nay ở nước ngoài: ...

Thuộc đối tượng: (1)...; Tỷ lệ thương tật, bệnh tật (nếu có)...

Được hưởng chế độ trợ cấp, phụ cấp hằng tháng đối với người có công với cách mạng hoặc thân nhân người có công với cách mạng theo Quyết định số ... ngày ... tháng... năm ...; cơ quan ra quyết định hưởng chế độ trợ cấp, phụ cấp hằng tháng ...

Mức trợ cấp, phụ cấp hằng tháng được hưởng tại tháng liền kề tháng bị dừng hưởng chế độ ...

Thời gian đi định cư ở nước ngoài: Ngày ... tháng... năm...

Thời gian bị dừng hưởng chế độ trợ cấp hằng tháng: Ngày...tháng... năm...

Ngoài chế độ trợ cấp hằng tháng nêu trên, trong thời gian ở trong nước đã được hưởng các chế độ gì sau đây: Hưu trí, mất sức lao động; trợ cấp một lần hoặc hằng tháng theo Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg; Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg; Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg; Quyết định số 104/1999/QĐ-TTg; Quyết định số

¹ Cụm từ “Số CMTND (Hộ chiếu)” được thay thế bằng cụm từ “CMND/Mã định danh cá nhân/CCCD/CC/Hộ chiếu” theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 2 Nghị định số 209/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng, có hiệu lực kể từ ngày 21 tháng 7 năm 2025.

² Cụm từ “đăng ký hộ khẩu” được bãi bỏ theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 2 Nghị định số 209/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng, có hiệu lực kể từ ngày 21 tháng 7 năm 2025.

40/2011/QĐ-TTg; Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg; Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg, hoặc chưa được hưởng chính sách gì: ...

Các giấy tờ còn lưu giữ: ...

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC (2)

(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng đến khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc, chuyển ngành hoặc thời gian tham gia các tổ chức trong kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế)

Tổng thời gian công tác thực tế là: ...năm...tháng.

Thời gian trực tiếp tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế là ...năm...tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ngày... tháng... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ, tên)

Ghi chú: (1) Ghi theo các nhóm đối tượng được quy định trong pháp luật về ưu đãi đối với người có công với cách mạng; thân nhân liệt sĩ.

(2) Phần này áp dụng kê khai đối với đối tượng vừa là người có công với cách mạng bị dừng hưởng chế độ, vừa thuộc đối tượng tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế.