Mẫu bản khai thân nhân đề nghị hưởng chế độ hỗ trợ (Mẫu số 2B - Văn bản hợp nhất 42/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 2B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ hỗ trợ theo Nghị định số 102/2018/NĐ-CP
ngày 20 tháng 7 năm 2018 của Chính phủ (Áp dụng đối với người tham gia kháng
chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế đã từ trần hoặc ủy quyền
cho người trong nước kê khai, nhận chế độ)

1. Phần khai về thân nhân đối tượng hoặc người được ủy quyền

Họ và tên... Bí danh... Nam, nữ...

Ngày, tháng, năm sinh.../.../...; CMND/Mã định danh cá
nhân/CCCD/CC/Hộ chiếu¹⁵: ...

Nơi cấp...; Ngày, tháng, năm cấp:.../.../...

Quốc tịch: ...

Quê quán:...

Nơi¹⁶ thường trú (đối với người được ủy quyền ở trong nước): ...
...

Chỗ ở hiện nay ở nước ngoài: ...

Quan hệ với đối tượng kê khai dưới đây là: ...

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên... Bí danh... Nam, nữ...

Ngày, tháng, năm sinh.../.../...; CMND/Mã định danh cá
nhân/CCCD/CC/Hộ chiếu¹⁷: ...

Nơi cấp...; Ngày, tháng, năm cấp:.../.../...

Quốc tịch: ...

Quê quán:...

Nơi¹⁸ thường trú trước khi định cư ở nước ngoài: ...

¹⁵ Cụm từ “Số CMTND (Hộ chiếu)” được thay thế bằng cụm từ “CMND/Mã định danh cá
nhân/CCCD/CC/Hộ chiếu” theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 2 Nghị định số 209/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ
sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng, có hiệu
lực kể từ ngày 21 tháng 7 năm 2025.

¹⁶ Cụm từ “đăng ký hộ khẩu” được bãi bỏ theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 2 Nghị định số
209/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước
của Bộ Quốc phòng, có hiệu lực kể từ ngày 21 tháng 7 năm 2025.

¹⁷ Cụm từ “Số CMTND (Hộ chiếu)” được thay thế bằng cụm từ “CMND/Mã định danh cá
nhân/CCCD/CC/Hộ chiếu” theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 2 Nghị định số 209/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ
sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng, có hiệu
lực kể từ ngày 21 tháng 7 năm 2025.

Chỗ ở hiện nay ở nước ngoài: ...

Từ trần: Ngày...tháng...năm...; Nơi từ trần...

Thuộc đối tượng: (1)...

Nhập ngũ, tuyển dụng, tham gia các tổ chức hoặc dân công hỏa tuyến:
Tháng... năm ...

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f); cơ quan tuyển dụng hoặc tổ chức huy động tham gia dân công hỏa tuyến...

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành, thôi việc hoặc về địa phương:
Tháng...năm ...

Tái ngũ: Tháng... năm..., (đơn vị c, d, e, f) ...

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành, thôi việc: Tháng... năm ...

Nơi về phục viên, xuất ngũ, thôi việc hoặc hết nhiệm vụ:
Xã... tỉnh¹⁹ ...

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc hoặc hết nhiệm vụ...

Khi ở trong nước thuộc diện được hưởng chế độ hưu trí, mất sức lao động, bệnh binh hằng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì...

Các giấy tờ còn lưu giữ: ...

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng đến khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc, chuyển ngành hoặc thời gian tham gia các tổ chức trong kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế)

¹⁸ Cụm từ “đăng ký hộ khẩu” được bãi bỏ theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 2 Nghị định số 209/2025/NĐ-CP ngày 21 tháng 7 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng, có hiệu lực kể từ ngày 21 tháng 7 năm 2025.

¹⁹ Từ “huyện” được bãi bỏ theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 2 Nghị định số 209/2025/NĐ-CP ngày 21 tháng 7 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng, có hiệu lực kể từ ngày 21 tháng 7 năm 2025.

²⁰ Từ “huyện” được bãi bỏ theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 2 Nghị định số 209/2025/NĐ-CP ngày 21 tháng 7 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng, có hiệu lực kể từ ngày 21 tháng 7 năm 2025.

Tổng thời gian công tác thực tế là: ...năm...tháng.

Thời gian trực tiếp tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế là ...năm ...tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ngày... tháng... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ, tên)

Ghi chú: (1) Quân nhân, công an nhân dân, cơ yếu; công nhân, viên chức; chuyên gia; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, du kích; dân công hỏa tuyến...

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI CỦA ĐỐI TƯỢNG ĐÃ TỪ TRẦN (NẾU CÓ)