Mẫu bản khai thân nhân đề nghị hưởng chế độ hỗ trợ (Mẫu số 1C - Văn bản hợp nhất 42/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 1C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ hỗ trợ theo Nghị định số 102/2018/NĐ-CP
ngày 20 tháng 7 năm 2018 của Chính phủ

(Áp dụng đối với thân nhân người có công với cách mạng đã hưởng chế độ hỗ trợ sau đó từ trần, quy định tại điểm d khoản 1 Điều 4 Nghị định số 102/2018/NĐ-CP)

1. Phần khai về thân nhân đối tượng

Họ và tên ...Bí danh ... Nam, nữ...
Ngày, tháng, năm sinh .../ .../...; CMND/Mã định danh cá nhân/CCCD/CC/Hộ chiếu⁸: ...
Nơi cấp... ; Ngày, tháng, năm cấp: .../.../...
Quốc tịch:...
Quê quán:...
Chỗ ở hiện nay ở nước ngoài:...
Quan hệ với đối tượng kê khai dưới đây là:...

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên...Bí danh... Nam, nữ...
Ngày, tháng, năm sinh.../.../...; (sống, chết); CMND/Mã định danh cá nhân/CCCD/CC/Hộ chiếu⁹: ...
Nơi cấp ...; Ngày, tháng, năm cấp: .../ .../...
Quốc tịch:...
Quê quán:...
Nơi¹⁰ thường trú trước khi định cư ở nước ngoài:...
Chỗ ở hiện nay ở nước ngoài:...
Từ trần: Ngày... tháng... năm... tại:...
Thuộc đối tượng: (1)...
Đã được hưởng chế độ hỗ trợ đối với người Việt Nam có công với cách mạng bị dừng hưởng chế độ do định cư ở nước ngoài, theo Quyết định số...ngày... tháng...năm... ; nơi cấp...
Các giấy tờ còn lưu giữ:...

⁸ Cụm từ “Số CMTND (Hộ chiếu)” được thay thế bằng cụm từ “CMND/Mã định danh cá nhân/CCCD/CC/Hộ chiếu” theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 2 Nghị định số 209/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng, có hiệu lực kể từ ngày 21 tháng 7 năm 2025.

⁹ Cụm từ “Số CMTND (Hộ chiếu)” được thay thế bằng cụm từ “CMND/Mã định danh cá nhân/CCCD/CC/Hộ chiếu” theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 2 Nghị định số 209/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng, có hiệu lực kể từ ngày 21 tháng 7 năm 2025.

¹⁰ Cụm từ “đăng ký hộ khẩu” được bãi bỏ theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 2 Nghị định số 209/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng, có hiệu lực kể từ ngày 21 tháng 7 năm 2025.

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ngày... tháng... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ, tên)

Ghi chú: (1) Ghi theo các nhóm đối tượng được quy định trong pháp luật về ưu đãi đối với người có công với cách mạng; thân nhân liệt sĩ.