Điều 19. Phương thức thanh toán, tạm ứng và thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng và cơ sở quân y.
1. Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng thực hiện việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở quân y theo phương thức thanh toán theo định suất trên cơ sở xác định quỹ định suất của từng nhóm đối tượng theo quy định tại Điều 15 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC.
2. Xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh theo định suất:
a) Quỹ định suất giao cho các cơ sở quân y là tổng quỹ định suất của 2 nhóm đối tượng:
a.1. Nhóm 1: Đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Thông tư này;
a.2. Nhóm 2: Đối tượng quy định tại các khoản 2 và 3 Điều 1 Thông tư này.
b) Quỹ định suất của từng nhóm đối tượng được xác định như sau:
| Quỹ định suất của nhóm đối tượng | = | Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của nhóm đối tượng năm trước trên địa bàn tỉnh, thành phố | x | Tổng số thẻ BHYT của nhóm đối tượng đăng ký năm nay | x | k |
| Tổng số thẻ BHYT của nhóm đối tượng năm trước trên địa bàn tỉnh, thành phố |
Trong đó:
b.1. Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của từng nhóm đối tượng năm trước trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương bao gồm: chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu; chi phí khám bệnh, chữa bệnh tuyến khác và chi phí thanh toán trực tiếp của nhóm đối tượng đó (nếu có);
b.2. k: là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám bệnh, chữa bệnh và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước, do liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính điều chỉnh; hệ số k tạm thời áp dụng là 1,10;
b.3. Trường hợp suất phí của năm sau thấp hơn năm trước thì tính bằng suất phí của năm trước để xác định quỹ định suất của cơ sở quân y;
b.4. Chi phí vận chuyển, chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh Hemophilia và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh không tính vào tổng quỹ định suất của nhóm đối tượng này;
b.5. Tổng quỹ định suất giao cho cơ sở quân y thực hiện không vượt quá tổng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở này. Trường hợp đặc biệt thì Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, điều chỉnh nhưng suất phí điều chỉnh không vượt quá mức chi bình quân chung theo nhóm đối tượng trên phạm vi cả nước do Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định và thông báo hằng năm;
c) Trường hợp cần thiết, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng được áp dụng suất phí đã được Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố xác định áp dụng đối với cơ sở dân y trên địa bàn để xác định quỹ định suất cho cơ sở quân y đóng trên địa bàn đó.
3. Sử dụng quỹ định suất trong các cơ sở quân y:
a) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho người có thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng phát hành tại cơ sở quân y;
b) Thanh toán cho các cơ sở y tế khác khi người bệnh được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
4. Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT do Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng quản lý trong năm không sử dụng hết:
a) Phần kết dư này được thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 11 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP và khoản 1 Điều 21 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC. Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng chủ trì, phối hợp với Cục Quân y và Cục Tài chính xây dựng kế hoạch sử dụng phần kết dư, trình lãnh đạo Bộ Quốc phòng phê duyệt;
b) Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng có trách nhiệm chuyển phần kinh phí kết dự cho các cơ sở quân y theo kế hoạch được duyệt; giám sát, kiểm tra việc sử dụng kinh phí đúng mục đích và báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
5. Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt do nguyên nhân khách quan như: do tăng tần suất khám bệnh, chữa bệnh; do áp dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn; do dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng xem xét và thanh toán bổ sung tối thiểu bằng 60% chi phí vượt quỹ. Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng không đủ để bổ sung thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, xử lý theo quy định tại Điều 12 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP.
6. Trường hợp thanh toán trực tiếp:
a) Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng hướng dẫn thực hiện việc thanh toán trực tiếp đối với người có thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng phát hành đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại các cơ sở quân y. Kinh phí thanh toán trực tiếp được tính trong phần quỹ khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở quân y đó;
b) Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp được thực hiện theo quy định tại Điều 19 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC;
c) Việc thanh toán trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng phát hành đăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở dân y do Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố thực hiện.
7. Hằng quý, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng có trách nhiệm tạm ứng kinh phí cho cơ sở quân y khám bệnh, chữa bệnh BHYT tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực tế của quý trước đã được quyết toán nhưng không vượt quá tổng quỹ định suất bình quân một quý của cơ sở này. Đối với cơ sở quân y lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì mức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của một quý theo hợp đồng đã ký.
8. Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với cơ sở quân y căn cứ trên cơ sở giá dịch vụ kỹ thuật theo quy định về thu viện phí được cấp có thẩm quyền phê duyệt, nhưng không vượt quá mức giá áp dụng đối với cơ sở dân y tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật trên cùng địa bàn; giá thuốc và vật tư y tế tiêu hao trong danh mục quy định trên cơ sở đấu thầu của cơ sở quân y nhưng không cao hơn giá thị trường trên địa bàn tỉnh, cùng thời điểm.