Điều 4. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia BHYT theo quy định tại Điều 1 Thông tư này khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT thì mức hưởng BHYT được thực hiện như Điều 22 Luật BHYT, Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT (sau đây viết tắt là Nghị định số 62/2009/NĐ-CP) và Điều 7 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT (sau đây viết tắt là Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC), cụ thể như sau:
a) Được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã, tuyến quân y cơ sở hoặc chi phí cho mỗi lần đi khám bệnh, chữa bệnh mà có mức thấp hơn 15% mức lương tối thiểu chung ở tất cả các tuyến y tế;
b) Được hưởng 80% chi phí cho mỗi lần đi khám bệnh, chữa bệnh nếu chi phí vượt quá 15% mức lương tối thiểu chung; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
c) Được hưởng 80% chi phí khi sử dụng kỹ thuật cao, chi phí lớn nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
d) Được hưởng 50% chi phí thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 4 Điều 7 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC.
2. Người tham gia BHYT theo quy định tại Điều 1 Thông tư này khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 21 Luật BHYT và khoản 3 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP, cụ thể như sau:
a) 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho mỗi lần sử dụng kỹ thuật cao, chi phí lớn;
b) 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho mỗi lần sử dụng kỹ thuật cao, chi phí lớn,
c) 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho mỗi lần sử dụng kỹ thuật cao, chi phí lớn.
3. Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh ở cơ sở không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT hoặc khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài được thực hiện theo quy định tại các Điều 8 và 9 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC. Quyền lợi về điều trị phục hồi chức năng được thực hiện theo quy định tại Thông tư số 11/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế. Quyền lợi về khám sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
4. Đối tượng quy định tại Điều 1 Thông tư này khi tham gia BHYT theo nhóm đối tượng được xác định nhưng có nhiều mức hưởng BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT ở mức cao nhất.
5. Quỹ BHYT không thanh toán trong các trường hợp:
a) Các trường hợp quy định tại Điều 23 Luật BHYT;
b) Chi phí vận chuyển người bệnh, trừ các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 8 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC;
c) Điều trị tai nạn lao động mà chi phí thanh toán thuộc về đơn vị sử dụng lao động theo quy định của Bộ luật Lao động.