Điều 15. Thanh toán theo định suất
1. Nguyên tắc chung:
a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng (sau đây gọi là suất phí) trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế.
b) Tổng quỹ định suất được thanh toán là số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định.
c) Khi thực hiện thanh toán theo định suất, cơ sở y tế được chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định hàng năm. Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT. Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giám sát, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.
2. Xác định quỹ định suất:
a) Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế là tổng quỹ định suất của 6 nhóm đối tượng quy định như sau:
- Nhóm 1: gồm đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 8 và 12 Điều 1 Thông tư này;
- Nhóm 2: gồm đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 18 và 25 Điều 1 Thông tư này;
- Nhóm 3: gồm đối tượng quy định tại các khoản 14 và 20 Điều 1 Thông tư này;
- Nhóm 4: gồm đối tượng quy định tại khoản 17 Điều 1 Thông tư này;
- Nhóm 5: gồm đối tượng quy định tại khoản 19 và 21 Điều 1 Thông tư này;
- Nhóm 6: gồm đối tượng quy định tại các khoản 22, 23 và 24 Điều 1 Thông tư này.
b) Quỹ định suất của từng nhóm đối tượng được xác định như sau:
| Quỹ định suất của nhóm đối tượng | = | Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của nhóm đối tượng năm trước trên địa bàn tỉnh | x | Tổng số thẻ BHYT của nhóm đối tượng đăng ký năm nay | x k |
| Tổng số thẻ BHYT của nhóm đối tượng trong toàn tỉnh năm trước |
- Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh của từng nhóm đối tượng năm trước trên địa bàn tỉnh bao gồm: chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, chi phí khám bệnh, chữa bệnh tuyến khác và chi phí thanh toán trực tiếp của nhóm đối tượng đó (trừ các khoản chi phí quy định tại điểm c khoản này).
- k: hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám bệnh, chữa bệnh và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước.
c) Chi phí vận chuyển, chi phí chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh không tính vào tổng quỹ định suất.
d) Tổng quỹ định suất giao cho các cơ sở y tế thực hiện định suất trong tỉnh không vượt quá tổng quỹ khám, chữa bệnh của các cơ sở này. Trường hợp đặc biệt thì Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xem xét, điều chỉnh nhưng suất phí điều chỉnh không vượt quá mức chi bình quân chung theo nhóm đối tượng trên phạm vi cả nước do Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định và thông báo hàng năm.
đ) Hệ số k tạm thời áp dụng là 1,10. Liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính xem xét, điều chỉnh hệ số k cho phù hợp trong trường hợp có biến động liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh và phạm vi quyền lợi BHYT. Trong trường hợp đặc biệt, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ để xem xét, giải quyết.
3. Theo dõi, điều chỉnh quỹ định suất:
Định kỳ hàng quý, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo cho cơ sở y tế số thẻ BHYT và tổng quỹ định suất được sử dụng khi có sự thay đổi.
4. Sử dụng quỹ định suất:
a) Quỹ định suất được sử dụng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở đó, kể cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, tại các cơ sở y tế khác và thanh toán trực tiếp theo quy định. Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo kịp thời cho cơ sở y tế những khoản chi phí phát sinh tại các cơ sở y tế khác.
3. Theo dõi, điều chỉnh quỹ định suất:
Khi có sự thay đổi về suất phí, nhóm đối tượng và số thẻ theo nhóm đối tượng đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số thẻ bảo hiểm y tế theo các nhóm đối tượng và tổng quỹ định suất được sử dụng. Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh tăng thêm do thay đổi về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, ứng dụng các dịch vụ y tế mới hoặc do thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì hai bên thống nhất xác định lại suất phí và điều chỉnh quỹ định suất cho phù hợp.
4...
b) Trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở y tế được hạch toán vào nguồn thu của đơn vị sự nghiệp. Nếu quỹ định suất bao gồm cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì đơn vị được giao ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh tại các Trạm y tế tuyến xã có trách nhiệm trích một phần kết dư cho các Trạm y tế tuyến xã theo số thẻ đăng ký tại từng Trạm y tế. Số kết dư được để lại tối đa không quá 20% quỹ định suất; phần còn lại chuyển vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh chung của tỉnh để quản lý, sử dụng.
c) Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt:
- Do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh, chữa bệnh, áp dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn thì Bảo hiểm xã hội xem xét và thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ;
- Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì Bảo hiểm xã hội tỉnh thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế.
Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh không đủ để bổ sung thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết.
5. Cơ sở y tế chịu trách nhiệm theo dõi, tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các trường hợp có thẻ BHYT không đăng ký ban đầu tại cơ sở đến khám, chữa bệnh; chi phí ngoài định suất quy định tại điểm c khoản 2 Điều này để thanh toán với Bảo hiểm xã hội.