Điều 16. Thanh toán theo giá dịch vụ
1. Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế.
2. Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng trong các trường hợp sau:
a) Cơ sở y tế chưa áp dụng phương thức thanh toán theo định suất;
b) Người bệnh có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế đó;
c) Một số bệnh, nhóm bệnh hay các dịch vụ không tính vào quỹ định suất của cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo định suất quy định tại điểm c khoản 2 Điều 15 Thông tư này;
3. Cơ sở thanh toán: chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế được tính theo bảng giá dịch vụ kỹ thuật của cơ sở y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt theo quy định của pháp luật về thu viện phí; chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế được tính theo giá mua vào của cơ sở y tế; chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định của Bộ Y tế.
4. Xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:
a) Đối với cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú được sử dụng 90% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính trên tổng số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế để:
- Chi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế;
- Chi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khác đối với trường hợp người bệnh được chuyển tuyến, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển nếu có.
10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại để điều chỉnh, bổ sung theo quy định tại khoản 5 Điều này.
b) Đối với cơ sở y tế chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú được sử dụng 45% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính trên tổng số thẻ đăng ký tại cơ sở để:
- Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế;
- Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo yêu cầu riêng tại các cơ sở y tế khác.
5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh để điều chỉnh, bổ sung cho cơ sở theo quy định tại khoản 5 Điều này. 50% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại, Bảo hiểm xã hội dùng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú.
c) Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT tại các cơ sở y tế khác và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
5. Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt quá tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng thì Bảo hiểm xã hội điều chỉnh như sau:
a) Điều chỉnh, bổ sung từ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại đối với cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú;
b) Điều chỉnh, bổ sung từ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại đối với cơ sở chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú.
c) Trường hợp đã điều chỉnh, bổ sung mà vẫn thiếu, Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm xem xét, đánh giá để thanh toán bổ sung trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại địa phương. Nếu quỹ của địa phương không đủ để điều tiết thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết.
6. Từ năm 2010, tổng mức thanh toán cho cơ sở y tế (từ tuyến tỉnh trở lên) đối với trường hợp chuyển tuyến điều trị không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng cho một đợt điều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến năm trước nhân với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và được điều chỉnh theo hệ số biến động chi phí khám bệnh, chữa bệnh hàng năm là 1,10. Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh có biến động lớn do thay đổi chính sách viện phí, cơ cấu bệnh tật, áp dụng các dịch vụ kỹ thuật mới hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm báo cáo liên Bộ để xem xét, điều chỉnh hệ số cho phù hợp.