Điều 12. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm ký hợp đồng với cơ sở y tế. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư này. Căn cứ phạm vi, tính chất chuyên môn, hình thức thanh toán được áp dụng, hai bên thống nhất bổ sung, hoàn chỉnh các điều khoản cụ thể trong hợp đồng. Hằng năm, hai bên tổ chức thanh lý hợp đồng và xem xét, điều chỉnh bổ sung các điều khoản của hợp đồng cho năm tới.
2. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã và tương đương:
a) Đối với Trạm y tế xã:
- Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với Bệnh viện huyện hoặc Bệnh viện đa khoa khu vực (nơi không có Bệnh viện huyện) hoặc Trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng Bệnh viện huyện để tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại Trạm y tế xã.
- Trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được giao, Bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho Trạm y tế xã và thanh toán chí phí sử dụng giường bệnh (nếu có), các dịch vụ kỹ thuật do Trạm y tế xã thực hiện trong phạm vi chuyên môn được quy định; đồng thời theo dõi, giám sát và tổng hợp để thanh toán với Bảo hiểm xã hội. Việc lưu người bệnh để theo dõi và điều trị tại Trạm y tế xã thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế nhưng số ngày lưu theo dõi không quá 3 (ba) ngày. Riêng đối với các Trạm y tế xã thuộc vùng khó khăn theo Quyết định số 30/2007/QĐ-TTg ngày 05/3/2007 của Thủ tướng Chính phủ Ban hành Danh mục các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn, Giám đốc Sở Y tế căn cứ quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này quy định việc tổ chức điều trị nội trú tại Trạm y tế xã nhưng số ngày điều trị không quá 5 (năm) ngày. Tổng quỹ để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã không thấp hơn 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã.
- Căn cứ hệ thống tổ chức y tế tại địa phương và Trạm y tế xã đủ điều kiện khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Sở Y tế, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội chỉ đạo thực hiện ký hợp đồng với Bệnh viện huyện hoặc Bệnh viện đa khoa khu vực hoặc Trung tâm y tế huyện để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã.
b) Đối với cơ sở y tế của cơ quan, đơn vị, trường học:
Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng trực tiếp với cơ quan, đơn vị quản lý cơ sở y tế. Cơ quan, đơn vị quản lý cơ sở y tế có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế.
3. Đối với các Phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc Bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện: thực hiện như đối với các khoa của Bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện. Căn cứ quy định về chuyên môn, bảng giá dịch vụ kỹ thuật được cấp thẩm quyền phê duyệt áp dụng tại Phòng khám, Bảo hiểm xã hội và Bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện thống nhất trong Hợp đồng về khám bệnh, chữa bệnh tại các Phòng khám đa khoa khu vực.