Điều 48. Cục Quản lý dược Việt Nam, thanh tra Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh, y tể ngành có trách nhiệm hướng dẫn, tổ chức kiểm tra, thanh tra việc thực hiện quy chế này.
Các hiệp hội, hội nghề nghiệp y, dược tăng cường việc tuyên truyền, vận động, giáo dục, giám sát các đơn vị, các thành viên thuộc tổ chức của mình trong việc thực hiện quy chế này.
UBND TỈNH/TP
SỞ Y TẾ
Số:..../
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ HỘI THẢO, GIỚI THIỆU THUỐC
Sở Y tế tỉnh/thành phố............ đã tiếp nhận hồ sơ đăng ký hội thảo, giới thiệu thuốc số: (ghi số phiếu đăng ký hồ sơ hội thảo, giới thiệu thuốc của đơn vị).
Của đơn vị: (ghi tên đơn vị đăng ký hồ sơ).
Địa chỉ: (ghi địa chỉ của đơn vị đăng ký hồ sơ).
Điện thoại: (ghi số điện thoại của đơn vị đăng ký hồ sơ).
Ngày nhận được hồ sơ đăng ký hội thảo, giới thiệu thuốc: Ngày/tháng/năm.
Số phiếu tiếp nhận: ****/hai số cuối của năm nhận hồ sơ/QCMP.
Tên tỉnh/thành phố, ngày...tháng... năm....
Thủ trưởng đơn vị (Ghi rõ chức danh)
(Ký tên, đóng dấu)
Họ và tên của người ký.
Mẫu 1a
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ NGƯỜI GIỚI THIỆU THUỐC
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh (thành phố) ............
1. Tên đơn vị cử người giới thiệu thuốc:
2. Địa chỉ:
3. Số điện thoại, Fax, E-mail:
4. Số giấy phép hoạt động của đơn vị:
5. Danh sách những người đề nghị cấp thẻ: Người giới thiệu thuốc
STT
Họ và tên
Ngày/tháng/năm sinh
Trình độ chuyên môn
Đang cư trú tại
6. Đơn vị (ghi tên của đơn vị nộp hồ sơ) cam kết đã và sẽ tổ chức các lớp huấn luyện, đào tạo và đào tạo thường xuyên cho những người giới thiệu thuốc (1) Những kiến thức về thuốc mà họ sẽ giới thiệu và (2) Những quy chế chuyên môn có liên quan.
7. Xin gửi kèm đơn này:
ă Bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn theo qui định tại Điều 16 của Qui chế.
ă Sơ yếu lý lịch từng người
ă Giấy chứng nhận sức khoẻ từng người
ă Giấy xác nhận năng lực, trình độ, phẩm chất, đạo đức của từng người.
Ngày..... tháng..... năm 200....
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu).
Ghi rõ họ, tên người ký.
Mẫu 1b
MẪU THẺ NGƯỜI GIỚI THIỆU THUỐC
THẺ NGƯỜI GIỚI THIỆU THUỐC (1)
Họ và tên, trình độ chuyên môn (2)
Tên đơn vị chủ quản (3)
Thẻ có giá trị đến hết ngày.../.../... (3)
SỞ Y TẾ TỈNH/TP (1)
Chức danh người ký (3)
Số:.../SYT-QLD (3) Ký tên
Họ và tên người ký (3)
ảnh
(3 x 4)
Đóng dấu
Ghi chú:
@ Kích thước thẻ 5,5 x 9,0 cm
@ Font và size chữ
+ (1): VnTimeH, 10, đậm
+ (2): VnTime, 14, đậm
+ (3): VnTime, 10
THẺ NGƯỜI GIỚI THIỆU THUỐC (1)
DS. Nguyễn Huy Hùng
Công ty TNHH Đại Bắc
Thẻ có giá trị đến hết ngày 12/02/02
SỞ Y TẾ HÀ NỘI
Phó Giám đốc
Số: 12/SYT-QLD Ký tên
Nguyễn Văn Đình
ảnh
(3 x 4)
Đóng dấu
Mẫu 2a
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ HỒ SƠ HỘI THẢO, GIỚI THIỆU THUỐC
Số:.............................................................
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh/thành phố........
1. Tên đơn vị đăng ký hồ sơ:
2. Địa chỉ:
3. Số điện thoại, Fax, E-mail:
4. Số giấy phép hoạt động:
5. Họ, tên, số điện thoại của người hoặc bộ phận chịu trách nhiệm đăng ký hồ sơ:
6. Danh mục thuốc đăng ký hội thảo cho cán bộ y tế:
Số TT
Tên thuốc
Số đăng ký
Đối tượng dự hội thảo
Lần thứ
1
2
3
7. Địa điểm và thời gian dự kiến tổ chức hội thảo:
8. Tài liệu gửi kèm:
- Chương trình hội thảo (dự kiến).
- Nội dung từng báo cáo.
- Tài liệu dự định trưng bày, giới thiệu tại hội thảo.
- Các tài liệu tham khảo.
9. Cam kết của đơn vị đăng ký hội thảo thuốc:
Chúng tôi đã nghiên cứu kỹ Quy chế thông tin, quảng cáo thuốc dùng cho người và mỹ phẩm ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người được ban hành kèm theo Quyết định số:............/2002/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế và cam kết sẽ tuân thủ các quy định của Quy chế vì sức khoẻ và lợi ích của người bệnh.
Tên tỉnh/thành phố, ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị (Ghi rõ chức danh)
(Ký tên, đóng dấu)
Họ và tên của người ký.
Mẫu 3a
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ HỒ SƠ QUẢNG CÁO MỸ PHẨM
Số:..........................................
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh/thành phố........
1. Tên đơn vị đăng ký hồ sơ:
2. Địa chỉ:
3. Số điện thoại, Fax, E-mail:
4. Số giấy phép hoạt động:
5. Tên, số điện thoại của người hoặc bộ phận chịu trách nhiệm đăng ký hồ sơ:
6. Danh mục mỹ phẩm đăng ký quảng cáo.
STT
Tên mỹ phẩm
Số đăng ký hoặc số phiếu tiếp nhận bản công bố tiêu chuẩn chất lượng HH của mỹ phẩm
Hình thức quảng cáo
Lần thứ
1
2
3
7. Tài liệu gửi kèm:
- Nội dung (dự kiến) quảng cáo của từng mỹ phẩm.
- Tài liệu xác minh nội dung quảng cáo của từng mỹ phẩm.
8. Cam kết của đơn vị đăng ký quảng cáo mỹ phẩm.
Chúng tôi đã nghiên cứu kỹ Quy chế thông tin, quảng cáo thuốc dùng cho người và mỹ phẩm ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người được ban hành kèm theo Quyết định số: ............/2002/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế và cam kết sẽ tuân thủ các quy định Quy chế vì sức khoẻ và lợi ích của người sử dụng mỹ phẩm.
Tên tỉnh/thành phố, ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị (Ghi rõ chức danh)
(Ký tên, đóng dấu)
Họ và tên của người đăng ký.
UBND TỈNH/TP
SỞ Y TẾ
Số:..../
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ QUẢNG CÁO MỸ PHẨM
Sở Y tế tỉnh/thành phố............ đã tiếp nhận hồ sơ đăng ký quảng cáo mỹ phẩm số: (ghi số phiếu đăng ký hồ sơ quảng cáo mỹ phẩm của đơn vị).
Của đơn vị: (ghi tên đơn vị đăng ký hồ sơ).
Địa chỉ: (ghi địa chỉ của đơn vị đăng ký hồ sơ).
Điện thoại: (ghi số điện thoại của đơn vị đăng ký hồ sơ).
Ngày nhận được hồ sơ đăng ký quảng cáo mỹ phẩm: Ngày/tháng/năm.
Số phiếu tiếp nhận: ****/hai số cuối của năm nhận hồ sơ/QCMP.
Tên tỉnh/thành phố, ngày...tháng...năm...
Thủ trưởng đơn vị (Ghi rõ chức danh)
(Ký tên, đóng dấu)
Họ và tên của người ký
Mẫu 4a
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ HỒ SƠ THÔNG TIN, QUẢNG CÁO THUỐC
Số:.............................................
Kính gửi: Cục Quản lý dược Việt Nam
1. Tên đơn vị đăng ký hồ sơ:
2. Địa chỉ:
3. Số điện thoại, Fax, E-mail:
4. Số giấy phép hoạt động:
5. Họ, tên, số điện thoại của người hoặc bộ phận chịu trách nhiệm đăng ký hồ sơ:
6. Danh mục thuốc đăng ký thông tin, quảng cáo:
STT
Tên thuốc
Số đăng ký
Hình thức và đối tượng TT, QC
Lần thứ
1
2
3
7. Tài liệu gửi kèm:
- Dự kiến nội dung thông tin, quảng cáo của từng thuốc.
- Tài liệu xác minh nội dung quảng cáo của từng thuốc.
- Bản sao giấy phép nội dung hoạt động hành nghề.
8. Cam kết của đơn vị đăng ký thông tin, quảng cáo thuốc:
Chúng tôi đã nghiên cứu kỹ Quy chế thông tin, quảng cáo thuốc dùng cho người và mỹ phẩm ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người được ban hành kèm theo Quyết định số:......./2002/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế và cam kết sẽ tuân thủ các quy định của Quy chế vì sức khoẻ và lợi ích của người bệnh.
Tên tỉnh/thành phố, ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị (Ghi rõ chức danh)
(Ký tên, đóng dấu)
Họ và tên của người ký.
Mẫu 4b
BỘ Y TẾ
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC VIỆT NAM
(Đóng dấu treo của Cục QLDVN)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU TIẾP NHẬN
HỒ SƠ QUẢNG CÁO THUỐC
Cục Quản lý dược Việt Nam đã tiếp nhận
hồ sơ đăng ký quảng cáo thuốc
Số: (ghi số phiếu đăng ký hồ sơ quảng cáo thuốc của đơn vị).
Của: (ghi tên đơn vị đăng ký hồ sơ).
Địa chỉ: (ghi địa chỉ của đơn vị đăng ký hồ sơ).
Điện thoại: (ghi số điện thoại của đơn vị đăng ký hồ sơ).
Ngày nhận được hồ sơ đăng ký quảng cáo thuốc: Ngày/tháng/năm.
Số phiếu tiếp nhận: ****/hai số cuối của năm nhận hồ sơ/QLD-TT.
T.L CỤC TRƯỞNG CỤC QUẢN LÝ DƯỢC VIỆT NAM
TRƯỞNG PHÒNG QLTT,QC THUỐC-MỸ PHẨM
(Ký tên, đóng dấu)
Họ và tên người ký