Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01

CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độ c lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÖP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm a, b, c, đ khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025

của HĐND thành phố)

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu………………

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………

- Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

- Căn cước công dân số:………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Nơi thường trú: ………………………………………………………… Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do      )

□ Đã nghỉ học (Lý do      )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể)      )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng …… / …………

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng…/...

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:........... đồng. Hưởng từ tháng …/ ……

6. Thông tin về hộ gia đình:

□ Hộ nghèo;

□ Hộ cận nghèo;□ Hộ không nghèo, không cận nghèo

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …….Ngày cấp:………. Nơi cấp ……………

- Dạng tật: …………………………….……………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

8. Thông tin về cha, mẹ (trường hợp mồ côi cha hoặc mẹ thì không ghi thông tin về cha hoặc mẹ)

8.1. Thông tin về cha đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………..đồng. Hưởng từ tháng … / …………

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng …/ …………

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng…./......

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:      đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……

- Đang trợ cấp xã hội nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội (tên cơ sở):…………….................theo Quyết định số.... ngày.../.../... của ……………......

8.2. Thông tin về mẹ đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………..đồng. Hưởng từ tháng … / …………

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng …/ …………

- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng…./..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KHẮC PHỤC THIỆT HẠI VỀ TÀI SẢN

DO ĐỘNG VẬT RỪNG GÂY RA

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) .........................

I. THÔNG TIN NGƯỜI KÊ KHAI

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):

2. Ngày/tháng/năm sinh:……./……../…… Giới tính:……… Dân tộc:………….

3. CCCD/hộ chiếu số:……………… Cấp ngày ........./……../……...

4. Nơi cấp:

5. Địa chỉ thường trú:

6. Số điện thoại liên hệ:

II. THÔNG TIN VỀ TÀI SẢN BỊ THIỆT HẠI DO ĐỘNG VẬT RỪNG GÂY RA

1. Thời gian xảy ra thiệt hại:......... giờ......... ngày .......... tháng .......... năm ..........

2. Địa điểm xảy ra thiệt hại:

3. Loài động vật rừng gây thiệt hại (nếu xác định được):

4. Loại tài sản bị thiệt hại:

a) Thiệt hại đối với cây trồng

- Cây lúa

+ Địa điểm gieo trồng: ………………

+ Diện tích gieo trồng: ………………

+ Thời gian gieo trồng (ngày … tháng … năm): ………………

+ Diện tích thiệt hại:……………….

- Cây mạ

+ Địa điểm gieo trồng: ………………

+ Diện tích gieo trồng: ………………

+ Thời gian gieo trồng (ngày … tháng … năm): ………………

+ Diện tích thiệt hại:……………….

- Diện tích cây hằng năm khác: … (liệt kê cụ thể tên cây trồng. Ví dụ: ngô, khoai lang, sắn, mía, lạc…)

+ Địa điểm gieo trồng: ………………

+ Diện tích gieo trồng: ………………

+ Thời gian gieo trồng (ngày … tháng … năm): ………………

+ Diện tích thiệt hại:……………….

- Diện tích cây trồng lâu năm: …. (liệt kê cụ thể tên cây trồng)

+ Địa điểm gieo trồng: ………………

+ Diện tích gieo trồng: ………………

+ Thời gian gieo trồng (ngày … tháng … năm): ………………

+ Diện tích thiệt hại:……………….

- Diện tích trồng cây lâu năm:

+ Vườn cây ở thời kỳ kiến thiết cơ bản: Thiệt hại trên 70% diện tích………ha; thiệt hại từ 30% đến 70% diện tích:……….ha.

+ Vườn cây ở thời kỳ kinh doanh thiệt hại đến năng suất thu hoạch nhưng cây không chết: Thiệt hại trên 70% diện tích…………ha; thiệt hại từ 30% đến 70% diện tích:……….ha.

+ Vườn cây ở thời kỳ kinh doanh thiệt hại làm cây chết hoặc được đánh giá
là cây không còn khả năng phục hồi trở lại trạng thái bình thường; vườn cây
đầu dòng ở giai đoạn được khai thác vật liệu nhân giống: Thiệt hại trên 70% diện tích…………ha; thiệt hại từ 30% đến 70% diện tích:…… ….ha.

+ Cây giống trong giai đoạn vườn ươm được nhân giống từ nguồn vật liệu
khai thác từ cây đầu dòng, vườn cây đầu dòng: Thiệt hại trên 70% diện tích…………ha; thiệt hại từ 30% đến 70% diện tích:……….ha.

b) Thiệt hại đối với cây lâm nghiệp

- Cây rừng, cây lâm sản ngoài gỗ trồng trên đất lâm nghiệp bị thiệt hại:

+ Đối với c

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):

Ngày/tháng/năm sinh:…../ ……/…….Giới tính:……………Dân tộc: ................

2. Hộ khẩu thường trú:

3. Ngày …tháng …… năm ………….. chết

4. Nguyên nhân chết:

5. Tóm tắt sự việc:

6. Thời gian mai táng:

7. Địa điểm mai táng:

II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT

1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

a) Tên cơ quan, tổ chức:

- Địa chỉ:

b) Họ và tên người đại diện cơ quan:

- Chức vụ:

2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng

a) Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện):

Ngày/tháng/năm sinh: …………/ …………/ ……………

CCCD/hộ chiếu số:………….cấp ngày………… Nơi cấp .............................

b) Hộ khẩu thường trú:

Nơi ở:

c) Quan hệ với người chết:

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

CHO NGƯỜI BỊ THƯƠNG NẶNG DO ĐỘNG VẬT RỪNG GÂY RA

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) .........................

I. THÔNG TIN NGƯỜI BỊ THƯƠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):

2. Ngày/tháng/năm sinh:……./……../…… Giới tính:……… Dân tộc:………….

3. CCCD/hộ chiếu số:……………… Cấp ngày ........./……../……...

4. Nơi cấp:

5. Địa chỉ thường trú:

6. Số điện thoại liên hệ:

II. THÔNG TIN NGƯỜI KHAI/NGƯỜI ĐẠI DIỆN (nếu có)

☐ Người đại diện hợp pháp
☐ Người thân thích
☐ Cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị

1. Họ và tên/Tên cơ quan, tổ chức :

2. CCCD/hộ chiếu số:……………… Cấp ngày ...../…./…; Nơi cấp:……………

4. Nơi cư trú/Địa chỉ trụ sở:

5. Số điện thoại liên hệ:

6. Quan hệ với người bị thương/tư cách kê khai:

III. THÔNG TIN VỀ VỤ VIỆC

1. Thời gian xảy ra vụ việc:......... giờ.......... ngày .......... tháng .......... năm ..........

2. Địa điểm xảy ra vụ việc:

3. Loài động vật rừng gây thương tích (nếu xác định được):

4. Tóm tắt diễn biến vụ việc:

IV. THÔNG TIN ĐIỀU TRỊ

1. Cơ sở y tế cấp cứu, điều trị:

2. Địa chỉ của cơ sở y tế cấp cứu, điều trị:

3. Số điện thoại liên hệ:

4. Thời gian điều trị: Từ ngày ......../......../.......... đến ngày ......../......../..........

5. Tình trạng thương tích:

6. Số tiền đề nghị hỗ trợ:

Tôi cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai./.

Mẫu số 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……., ngày … tháng … năm ……

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ THU TÍN HIỆU TRUYỀN HÌNH NƯỚC NGOÀI TRỰC TIẾP TỪ VỆ TINH

Kính gửi: Cơ quan cấp Giấy chứng nhận

1. Thông tin chung:

- Tên (doanh nghiệp/tổ chức/cá nhân) đăng ký thu/làm đầu mối thiết lập thiết bị thu tín hiệu truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh (bằng chữ in hoa):

………………………………………………………………………………………………….

- Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………………………………………………..

- Điện thoại: …………………………………….. - Fax: ……………………………………

- Email (nếu có): ……………………………………………………………………………..

- Website (nếu có): ………………………………………………………………………….

- Giấy phép thành lập/ Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư số ... do.... cấp ngày.... tháng.... năm.... (đối với doanh nghiệp/tổ chức)

- Thẻ thường trú số.... do cấp ngày..... tháng.... năm (đối với cá nhân)

- Văn bản thuê, mượn địa điểm (nếu có): (ghi rõ số văn bản, thời gian, thời hạn của hợp đồng).

- Giấy phép cung cấp dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền số... do .... cấp .... ngày .... tháng ... năm ... (chỉ áp dụng đối với doanh nghiệp đăng ký làm đầu mối thiết lập hệ thống thiết bị thu tín hiệu truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh).

- Giấy chứng nhận đăng ký (thu tín hiệu/ đầu mối thiết lập hệ thống thiết bị thu tín hiệu) truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh số…. do ....ngày....tháng năm.... (áp dụng đối với trường hợp đề nghị sửa đổi/bổ sung)

2. Đăng ký dịch vụ: (Đánh dấu

vào ô trống phù hợp)

3. Nội dung chi tiết:

3.1. Tên các kênh chương trình thu:

3.2. Mục đích và phạm vi sử dụng: ……………………………………………………..

3.3. Thiết bị sử dụng¹:

- Anten: ………………………. bộ

Ký hiệu, mã hiệu: …………………..

- Đầu thu: ……………………. bộ

Ký hiệu, mã hiệu: ……………………

- Vệ tinh phát sóng: ………………….

- Thông số phát sóng: ……………….

3.4. Địa chỉ lắp đặt hệ thống thiết bị thu tín hiệu truyền hình nước ngoài trực tiếp từ vệ tinh (áp dụng với trường hợp tự thiết lập thiết bị thu) hoặc tên doanh nghiệp cung cấp dịch vụ thu tín hiệu (áp dụng với trường hợp sử dụng dịch vụ của doanh nghiệp): …………………………………….

3.5. Tiêu chuẩn mã hóa tín hiệu hình ảnh/âm thanh ²: …………………………………

3.6. Tiêu chuẩn truyền dẫn tín hiệu đến người sử dụng ³: ………………………….....

(Tổ chức/doanh nghiệp/cá nhân) cam kết thực hiện đúng quy định trong giấy chứng nhậ

Mẫu số 10

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ DANH MỤC KÊNH CHƯƠNG TRÌNH TRÊN DỊCH VỤ PHÁT THANH, TRUYỀN HÌNH TRẢ TIỀN

Kính gửi: Cơ quan cấp Giấy chứng nhận

Tên doanh nghiệp (viết chữ in hoa): ……………………………………………

- Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………………………………………

- Điện thoại: ………………………………………………………………………….

- Giấy phép cung cấp dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền số ...do... cấp... lần đầu ngày...tháng... năm...; cấp... ngày... tháng...năm ......................

1. Đăng ký danh mục kênh chương trình trên dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền như sau:

2. Đăng ký kênh chương trình cài đặt tên, biểu tượng dịch vụ:

Mẫu số 14

TỜ KHAI

Cung cấp thông tin

Application for information provision on aircraft

I. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ/APPLICANT

1. Tên/Full name: ..................................................................................................................

2. Quốc tịch/Nationality:...................................... ..................................................................

3. Địa chỉ/Address: ............................................... ................................................................

4. Điện thoại/Tel:.....................................................................................................................

II. TÀU BAY/AIRCRAFT

1. Loại tàu bay/Type of aircraft:................... ..........................................................................

2. Kiểu loại tàu bay/Designation of aircraft:...........................................................................

3. Nhà sản xuất/Manufacturer:...........................................................................................

4. Số xuất xưởng tàu bay/Aircraft serial number:...............................................................

5. Trọng lượng cất cánh tối đa/MTOW:...............................................................................

6. Năm xuất xưởng/Year:......................................................................................................

7. Số lượng và kiểu loại động cơ/Number and designation of engines:..................................

8. Dấu hiệu quốc tịch và dấu hiệu đăng ký/Nationality and registration mark:........................

III. NỘI DUNG CUNG CẤP THÔNG TIN/DETAILED INFORMATION

1. Nội dung/Details:

2. Hình thức nhận thông tin/Form of information receipt:

Tôi xin cam đoan các thông tin trong đơn là hoàn toàn chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung khai trong đơn này.

I declare that all particulars supplied in this application are correct and complete and shall fully be responsible for the provided information.

Hình thức nhận kết quả/Method of receiving results:

□ Bản giấy/Hard copy □ Bản điện tử/Electronic copy

Mẫu số 13

TỜ KHAI

Xóa đăng ký chỉ định người có quyền yêu cầu xóa đăng ký quốc tịch và xuất khẩu tàu bay Revocation of IDERA

Kính gửi/To: Cục Hàng không Việt Nam/Civil Aviation Authority of Vietnam.

I. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ XÓA ĐĂNG KÝ/APPLICANT:

1. Tên/Full name: .......................................................

2. Địa chỉ/Address:....................................................

3. Số điện thoại/Tel:....................................................

4. Địa chỉ thư điện tử/Email:....................................................

5. Quốc tịch/Nationality:....................................................

Căn cứ đơn đề nghị đăng ký chỉ định người có quyền yêu cầu xóa đăng ký và xuất khẩu tàu bay đã được Cục Hàng không Việt Nam xác nhận đăng ký (Số: /năm/IDERA-CHK) đối với tàu bay/The Irrevocable Deregistration and Export Request Authorisation (IDERA), agreed by Civil Aviation Authority of Vietnam (Number ref: /year/IDERA-CHK) for the aircraft:

II. TÀU BAY/AIRCRAFT:

Thông tin bổ sung về tàu bay/Additional information:....................................................

Người đề nghị xóa đăng ký (người được chỉ định có quyền yêu cầu xóa đăng ký và xuất khẩu tàu bay) đề nghị xóa đăng ký đối với chỉ định nói trên/The applicant (the Authorised Party under the IDERA) revokes the IDERA.

Đề nghị Cục Hàng không Việt Nam xác nhận đối với đề nghị này/ Please acknowledge your agreement to this request and its terms by appropriate notation.

Tôi xin cam đoan các thông tin trong đơn là hoàn toàn chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung khai trong đơn này.

I declare that all particulars supplied in this application are correct and complete and shall fully be responsible for the provided information.

Phần xác nhận của Cục Hàng không Việt Nam/CAAV ONLY:

Hình thức nhận kết quả/Method of receiving results:

□ Bản giấy/Hard copy □ Bản điện tử/Electronic copy

Mẫu số 12

TỜ KHAI

Đăng ký chỉ định người có quyền yêu cầu xóa đăng ký quốc tịch và xuất khẩu tàu bay Application for Irrevocable Deregistration and Export Request Authorisation (IDERA)

Kính gửi/To: Cục Hàng không Việt Nam/Civil Aviation Authority of Vietnam.

I. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ/APPLICANT:

1. Tên/Full name: .........................................................

2. Địa chỉ/Address:...................................................

3. Số điện thoại/Tel:...................................................

4. Địa chỉ thư điện tử/Email:...................................................

5. Quốc tịch/Nationality:...................................................

II. TÀU BAY/AIRCRAFT:

Thông tin bổ sung về tàu bay/Additional information: …………………………

Mẫu số 11

TỜ KHAI

Cấp mã số đăng ký, xóa đăng ký các quyền lợi quốc tế đối với tàu bay mang quốc tịch Việt Nam
Application for AEP code

Kính gửi/To: Cục Hàng không Việt Nam/Civil Aviation Authority of Vietnam.

I. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ CẤP MÃ ĐĂNG KÝ - NGƯỜI CÓ QUYỀN LỢI/APPLICANT - PARTY WITH INTERESTS:

1. Tên/Full name: .............................................................................................................

2. Địa chỉ/Address:.............................................................................................................

3. Số điện thoại/Tel:...........................................................................................................

4. Địa chỉ thư điện tử/Email:..............................................................................................

5. Quốc tịch/Nationality:......................................................................................................

II. TÀU BAY/AIRCRAFT:

Thông tin bổ sung về tài sản (tại đính kèm)/Additional information is detailed in annex(es):.......

III. LOẠI QUYỀN LỢI/TYPE OF INTEREST:

Mẫu số 03

TỜ KHAI

Cấp lại Giấy chứng nhận/sửa chữa, bổ sung, điều chỉnh thông tin

Application for reissuing certificate/Amending information in issued certificate

I. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ/APPLICANT

1. Tên/Full name: .................................................................................................................

2. Quốc tịch/Nationality:.......................................................................................................

3. Địa chỉ/Address:..............................................................................................................

4. Điện thoại/Tel:................................................................................................................

II. GIẤY CHỨNG NHẬN ĐÃ CẤP/ISSUED CERTIFICATE

1.Số/No:............................................................................................................................

2. Ngày Cấp/Date of issue:...............................................................................................

3. Nội dung đăng ký/Registration information:...............................................................

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ/REQUEST

Tôi xin cam đoan các thông tin trong Tờ khai là hoàn toàn chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung khai trong Tờ khai này.

I declare that all particulars supplied in this application are correct and complete and shall fully be responsible for the provided information.

Hình thức nhận kết quả/Method of receiving results:

□ Bản giấy/Hard copy □ Bản điện tử/Electronic copy

Mẫu số 02

TỜ KHAI

Xóa đăng ký tàu bay/Application form to deregister an aircraft

Hình thức nhận kết quả/Method of receiving results:

□ Bản giấy/Hard copy □ Bản điện tử/Electronic copy