Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01. Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa đang khai thác

MẪU ÐÕN ÐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ÐẤU NỐI VÀO ÐÝỜNG ÐỊA PHÝÕNG ÐANG KHAI THÁC

Về việc ðề nghị chấp thuận thiết kế nút giao ðấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến ðýờng….… (ghi tên, số hiệu ðýờng bộ)

Kính gửi: ………… (Ghi tên cõ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào ðýờng bộ ðang khai thác)

Cãn cứ Luật Ðýờng bộ ngày 27 tháng 6 nãm 2024;

Cãn cứ Quyết ðịnh số       /2025/QÐ-UBND ngày     tháng    nãm 2025 của UBND tỉnh Phú Yên về việc ban hành Quyết ðịnh Quy ðịnh việc quản lý ðýờng ðô thị, ðýờng huyện, ðýờng xã, ðýờng thôn và Quy ðịnh trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao ðối với ðýờng ðịa phýõng ðang khai thác trên ðịa bàn tỉnh Phú Yên;

Cãn cứ… (ghi các vãn bản/quyết ðịnh chấp thuận vị trí nút giao ðấu nối; dự án ðầu tý xây dựng có nút giao ðấu nối, vãn bảngiao chủ ðầu tý xây dựng nút giao ðấu nối);

Cãn cứ hồ sõ thiết kế… (ghi tên công trình nút giao ðấu nối) kèm theo tài liệu quy ðịnh tại ðiểm b, ðiểm c khoản 1 Ðiều 4 của Quyết ðịnh này, do (3)…. (ghi tên tổ chức tý vấn lập, trýờng hợp thiết kế ðã ðýợc thẩm ðịnh và phê duyệt thì ghi rõ số quyết ðịnh duyệt, cõ quan ðã phê duyệt;

(2)… (ghi cõ quan ðề nghị) ðề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao ðấu nối vào… ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km… (ghi lý trình) của tuyến ðýờng…. … ( ghi tên, số hiệu ðýờng bộ)… do tổ chức tý vấn…. lập (trýờng hợp thiết kế ðã ðýợc thẩm ðịnh và phê duyệt thì ghi rõ số quyết ðịnh duyệt, cõ quan ðã phê duyệt) và ðýợc gửi kèm theo vãn bản ðề nghị này.

(2)... (ghi tên ðõn vị ký ðõn) cam kết thực hiện ðúng vãn bản chấp thuận thiết kế nút giao ðấu nối, sửa ðổi, bổ sung ðầy ðủ báo hiệu ðýờng bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao ðấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao ðấu nối trýớc khi tổ chức thi công nút giao ðấu nối, thực hiện các biện pháp bảo ðảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao ðấu nối, bảo vệ môi trýờng; không yêu cầu bồi thýờng, hoàn trả ðúng yêu cầu kỹ thuật ðối với các hạng mục kết cấu hạ tầng ðýờng bộ bị ảnh hýởng do thi công nút giao ðấu nối, ðồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện ðiểm hay xảy ra tai nạn giao thông, ðiểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và ðóng vị trí nút giao ðấu nối theo quy ðịnh của pháp luật khi có yêu cầu của cõ quan có thẩm quyền)

Ðịa chỉ liên hệ: ……..

Số ðiện thoại: ………….

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đề nghị chấp thuận t

Mẫu số 03

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
THAM GIA ĐẤU GIÁ QUYÈN KHAI THÁC KHOÁNG SẢN

Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường

                                           (Uỷ ban nhân dân tỉnh/thành phố......)

(Tên tổ chức, cá nhân):............................................................................................................................................................;

Quyết định thành lập doanh nghiệp số...., ngày.....tháng.....năm...(Đăng ký kinh doanh số.....ngày.....tháng.....năm... )

Trụ sở tại .................................................................................................................................................................................;

Điện thoại: ..............................................................................; Fax........................................................................................;

Xin đăng ký tham gia đấu giá quyền khai thác khoáng sản mà Bộ Tài nguyên và Môi trường (Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố......) thông báo tại khu vực mỏ............................................................................................................................................................................;

(Tên tổ chức, cá nhân) xin cam kết:

1. Đã nghiên cứu tài liệu khu vực đấu giá quyền khai thác khoáng sản và hồ sơ mời đấu giá, Quy chế cuộc đấu giá tại (Cục Khoáng sản Việt Nam, Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố)............ và tự nguyện đăng ký tham gia đấu giá quyền khai thác khoáng sản.

2. Chấp nhận tham gia đấu giá theo hình thức đấu giá mà Bộ Tài nguyên và Môi trường (Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố........) lựa chọn cho cuộc đấu giá.

3. Khi tham gia đấu giá, (tên tổ chức, cá nhân) cam kết thực hiện đúng các quy định hiện hành của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền ban hành.

.                           

MẪU SỐ 04B

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN

I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất

1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)

1.1. Tên cơ sở đăng ký:

1.2. Địa chỉ:                                                         Website (nếu có)

1.3. Số điện thoại:                                      Số fax:

E-mail:

1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):

Tên:

ĐT cố định:                                                          ĐT di động:

Địa chỉ liên lạc:

2. Cơ sở sản xuất¹

2.1. Tên cơ sở sản xuất

2.2. Địa chỉ:                                                          Website (nếu có)

2.3. Số điện thoại:                                                Số fax:

E-mail:

2.4. Các cơ sở sản xuất khác:

II. Chi tiết về sản phẩm

1. Tên sản phẩm, phương pháp chế biến:

1.1. Tên của vị thuốc cổ truyền (đã được cấp):

1.2. Tên của vị thuốc cổ truyền (đề nghị thay đổi nếu có):

1.3. Phương pháp sơ chế, chế biến:

1.4. Giấy đăng ký số:                            ngày cấp:                   ngày hết hạn:

2. Mô tả sản phẩm:

2.1. Mô tả phương pháp sơ chế, chế biến:

2.2. Mô tả quy cách đóng gói:

2.3. Tiêu chuẩn chất lượng:

2.4. Hạn dùng:

2.5. Điều kiện bảo quản:

2.6. Tình hình lưu hành vị thuốc cổ truyền tại Việt Nam (tích X vào ô tương ứng):

□ Vị thuốc cổ truyền có lưu hành.

□ Vị thuốc cổ truyền chưa lưu hành.

3. Công thức (bao gồm hàm lượng dược liệu và phụ liệu) cho một đơn vị chia liều nhỏ nhất hoặc cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất

4. Tình hình đăng ký lưu hành tại Việt Nam:

5. Thay đổi, bổ sung trong thời gian giấy đăng ký lưu hành còn hiệu lực:

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối đường nhánh vào đường chính

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO…

Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km… (ghi lý trình) của tuyến đường  …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: ……… (ghi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số ……/2024/NĐ-CP ngày …. tháng …. năm 202… của Chính phủ …….;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số …../2024/QĐ-UBND ngày …. tháng …. năm 2024 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi quy định việc quản lý đường đô thị, đường huyện, đường xã, đường thôn và trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế, cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)……..;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày .. .tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều 7 Quy định này;

(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối đường nhánh vào đường chính;

 (2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của chủ đẩu tư, tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên chủ đầu tư, cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối.

Mẫu số 01. Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối đường nhánh vào đường chính

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI ĐƯỜNG NHÁNH VÀO ĐƯỜNG CHÍNH

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường  …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: ………… (Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối đường nhánh vào đường chính)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số ……/2024/NĐ-CP ngày …. tháng …. năm 202… của Chính phủ …….;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số …../2024/QĐ-UBND ngày …. tháng …. năm 2024 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi quy định việc quản lý đường đô thị, đường huyện, đường xã, đường thôn và trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế, cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi;

Căn cứ …  (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định ……; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế … (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm b, khoản 1 Điều 6 của Quy định này, do (3)…. (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)… (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường  …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ) … do tổ chức tư vấn …. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền)

Địa chỉ liên hệ: ……..

Số điện thoại: ………….

Mẫu số 02

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ ….

Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông thành phố Đà Nẵng

Căn cứ Nghị quyết số 136/2024/QH15 ngày 26 tháng 6 năm 2024 của Quốc hội về tổ chức chính quyền đô thị và thí điểm một số cơ chế, chính sách đặc thù phát triển thành phố Đà Nẵng;

Căn cứ Nghị quyết số          /2024/NQ-HĐND ngày           tháng    năm 2024 của Hội đồng nhân dân thành phố Đà Nẵng về quy định đầu tư, quản lý, khai thác và xử lý tài sản kết cấu hạ tầng thông tin phục vụ lĩnh vực vi mạch bán dẫn, trí tuệ nhân tạo trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;

……………………………………………… (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị) đề nghị Sở Thông tin và Truyền thông xem xét hỗ trợ thuê tài sản kết cấu hạ tầng thông tin với nội dung cụ thể như sau:

1. Tên doanh nghiệp/tổ chức cá nhân đề nghị hỗ trợ:

2. Địa chỉ:

3. Mã số thuế:

4. Điện thoại:                                              

5. E-mail:

6. Người đại diện theo pháp luật:    

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Sinh ngày:                                  

- Số căn cước công dân:     

Ngày cấp:

Nơi cấp:

7. Đề nghị xem xét hỗ trợ thuê tài sản kết cấu hạ tầng thông tin để phục vụ dự án …………………………………………… (Tên dự án)

8. Các hồ sơ kèm theo:

(1)

(2)

…

9. Cam kết

(1) Tính chính xác của những thông tin đã kê khai.

(2) Thực hiện đầy đủ các thủ tục và thực hiện đúng nội dung đã đăng ký theo quy định khi có quyết định hỗ trợ của cơ quan có thẩm quyền.

(3) Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam.

…

Chúng tôi cam đoan các hồ sơ gửi đến Sở Thông tin và Truyền thông là đúng sự thật và đảm bảo việc tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan trong quá trình tham gia hỗ trợ và triển khai thử nghiệm. Kính đề nghị quý Sở quan tâm xem xét.

                                                               ....., ngày .... tháng ... năm ...

MẪU MÔ TẢ DỰ ÁN

(Ban hành kèm theo Nghị quyết số  58/NQ-HĐND ngày 13 tháng 12

năm 2024 của Hội đồng nhân dân thành phố Đà Nẵng)

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN ĐỐI TÁC CHIẾN LƯỢC THUỘC LĨNH VỰC VI MẠCH BÁN DẪN, TRÍ TUỆ NHÂN TẠO

Kính gửi: Sở Thông tin và Truyền thông thành phố Đà Nẵng

Căn cứ Nghị quyết số 136/2024/QH15 ngày 26 tháng 6 năm 2024 của Quốc hội về tổ chức chính quyền đô thị và thí điểm một số cơ chế, chính sách đặc thù phát triển thành phố Đà Nẵng;

Căn cứ Nghị quyết số          /2024/NQ-HĐND ngày           tháng    năm 2024 của Hội đồng nhân dân thành phố Đà Nẵng về quy định đầu tư, quản lý, khai thác và xử lý tài sản kết cấu hạ tầng thông tin phục vụ lĩnh vực vi mạch bán dẫn, trí tuệ nhân tạo trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;

……………………………………………… (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị) đề nghị Sở Thông tin và Truyền thông xem xét xác nhận doanh nghiệp là đối tác chiến lược thuộc lĩnh vực vi mạch bán dẫn, trí tuệ nhân tạo với nội dung chi tiết như sau:

Phần 1. Thông tin về doanh nghiệp

1. Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng Việt: (tên ghi trên giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, ghi bằng chữ in hoa) .......................

Tên doanh nghiệp viết tắt (tên ghi trên giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp):

Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng nước ngoài (tên ghi trên giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp): .....................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính: (địa chỉ ghi trên giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp):

3. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số: ...... do ........... cấp ngày….. tại …

4. Vốn điều lệ: ..........................................................................................

5. Điện thoại: .................................... Fax: .................................

6. Website (nếu có) .................................. E-mail: .....................................

7. Người đại diện theo pháp luật:

Họ tên ........................................ Chức vụ: ............................................

Số định danh cá nhân/chứng minh nhân dân/hộ chiếu: ...........................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .....................................................................

Điện thoại: ....................................... E-mail: ........................................

8. Người liên hệ thường xuyên trong quá trình thực hiện thủ tục

Họ tên: ............................................. Chức vụ: ................................

Số định danh cá nhân/chứng minh nhân dân/hộ chiếu: ......

Điện thoại: ....................................... E-mail: ........................................

Phần 2. Nội dung đề nghị xác nhận là đối tác chiến lược thuộc lĩnh vực vi mạch bán dẫn, trí tuệ nhân tạo

(1) Nội dung về lĩnh vực hoạt động của doanh nghiệp

(2) Nội dung về doanh thu toàn cầu của doanh nghiệp trong năm tài chính gần nhất

(3) Nội dung cam kết với thành phố

…

Phần 3. Tài liệu kèm theo

Tài liệu kèm theo gồm có:

(1)

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ THU NHẬP HÀNG THÁNG

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ..........................  Dân tộc: ...............

Giấy CMND/Căn cước công dân/thẻ Căn cước số ........... Cấp ngày .../ ... / ........

Nơi cấp: ………………

2. Nơi ở hiện nay: ..............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Là đối tượng đề nghị hỗ trợ (ghi cụ thể đối tượng theo Nghị quyết)……….....

…………………………………………………………………………………….

4. Có thẻ BHYT không? □ Không       □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp hàng tháng theo Luật Bảo hiểm xã hội:……..… đồng. Hưởng từ tháng ………../………….

Trợ cấp xã hội hàng tháng: ……. đồng. Hưởng từ tháng ……../ ………

Trợ cấp ưu đãi hàng tháng đối với thân nhân người có công với cách mạng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng ……….../..........

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo? □ Không         □ Có

7. Có là người khuyết tật không? □ Không        □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …… Nơi cấp ......................

- Dạng tật: ..............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..............................................................................................

8. Thông tin về cha hoặc mẹ, vợ, chồng, con của đối tượng …………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

9. Các thông tin khác liên quan đến điều kiện thuộc đối tượng được hỗ trợ thu nhập hàng tháng (về việc mắc bệnh hiểm nghèo, bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên, bị mắc bệnh cần chữa trị dài ngày, hoàn cảnh gia đình khó khăn,…)

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hỗ trợ thực hiện dự án, kế hoạch phát triển sản xuất

liên kết theo chuỗi giá trị

Kính gửi: ………………………………

Tên đơn vị chủ trì liên kết đề xuất dự án, kế hoạch: ...................................

Người đại diện theo pháp luật:......................................................................

Chức vụ: .......................................................................................................

Giấy đăng ký kinh doanh số/Quyết định thành lập …………….…….........

Ngày cấp......................................

Địa chỉ: .........................................................................................................

Điện thoại: ………………. Fax: ………………….. Email: .......................

Căn cứ Chương trình mục tiêu quốc gia ………………….., (tên đơn vị chủ trì liên kết đề xuất dự án) đề nghị:

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Loại sản phẩm, dịch vụ: ...........................................................................

2. Địa bàn thực hiện: ....................................................................................

3. Quy mô dự án, kế hoạch: .........................................................................

4. Tiến độ thực hiện dự kiến:........................................................................

II. ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CỦA NHÀ NƯỚC

1. Nội dung và kinh phí đề nghị hỗ trợ (thuyết minh chi tiết nội dung, mức kinh phí đề nghị hỗ trợ từ ngân sách nhà nước)

2. Tổng vốn, kinh phí đề nghị hỗ trợ:............................................................

Chi tiết các năm đề nghị hỗ trợ (nếu hỗ trợ trong nhiều năm): ....................

III. CAM KẾT: ………………………………. (tên đơn vị chủ trì liên kết đề xuất dự án, kế hoạch) cam kết:

1. Chịu trách nhiệm toàn diện trước pháp luật về tính chính xác của những thông tin trên đây.

2. Thực hiện đầy đủ các thủ tục và thực hiện đúng nội dung đã đăng ký theo quy định khi có quyết định hỗ trợ của cơ quan có thẩm quyền.

3. Đảm bảo đúng số lượng và tỷ lệ kinh phí đối ứng quy định tối thiểu từ các bên tham gia liên kết theo nội dung đã đăng ký và dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

4. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật.

IV. TÀI LIỆU KÈM THEO (liệt kê danh mục các tài liệu có liên quan gửi kèm): …………………/.

Mẫu số 16. Đơn đề nghị quỹ được hoạt động trở lại

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Quỹ …¹… được hoạt động trở lại

Kính gửi: ...²…

Ngày … tháng ... năm …, …²… đã có Quyết định số … ngày… về việc đình chỉ hoạt động 06 tháng đối với Quỹ...¹... Đến nay, Quỹ đã khắc phục được các sai phạm dẫn đến Quỹ bị đình chỉ hoạt động. Căn cứ Nghị định số 93/2019/NĐ-CP ngày 25 tháng 11 năm 2019 của Chính phủ về tổ chức, hoạt động của quỹ xã hội, quỹ từ thiện và quy định của pháp luật có liên quan; Hội đồng quản lý Quỹ xin báo cáo như sau:

1. Tóm tắt nội dung sai phạm và kết quả khắc phục các sai phạm của Quỹ

………………………………………………………………………………………

2. Hồ sơ gửi kèm theo đơn này gồm:

…………………………………………………………3………………………….

3. Các tài liệu kèm theo (nếu có)

Thông tin khi cần liên hệ:………………………………………………………..

Họ và tên:………………………………………………………………………..

Địa chỉ liên lạc: ………………………………………………………………….

Số điện thoại: …………………………………………………………………….

Hội đồng quản lý Quỹ đề nghị ...²… xem xét, quyết định cho phép Quỹ …¹... được hoạt động trở lại.

Ghi chú:

¹ Tên quỹ đề nghị.

² Tên cơ quan có thẩm quyền cho phép thành lập quỹ.

³ Đảm bảo đầy đủ theo quy định tại khoản 3 Điều 40 Nghị định số 93/2019/NĐ-CP.

⁴ Địa danh.

Mẫu số 15. Đơn đề nghị sáp nhập quỹ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Sáp nhập Quỹ ..¹... vào Quỹ …²…

Kính gửi: …³…

Theo quy định tại Nghị định số 93/2019/NĐ-CP ngày 25 tháng 11 năm 2019 của Chính phủ về tổ chức, hoạt động của quỹ xã hội, quỹ từ thiện và quy định của pháp luật có liên quan; Hội đồng quản lý Quỹ ...¹… và Hội đồng quản lý Quỹ ...²… đã có Nghị quyết về việc sáp nhập Quỹ ...¹… vào Quỹ ...²… Hội đồng quản lý Quỹ ...²… xin báo cáo như sau:

1. Một số thông tin cơ bản về các Quỹ

a) Quỹ bị sáp nhập

……………………………………………………………………………

b) Quỹ được sáp nhập

…………………………………………………………………………….

2. Lý do sáp nhập

…………………………………………………………………………………..

3. Hồ sơ gửi kèm theo đơn này, gồm:

…………………………………………⁴………………………………………..

4. Các tài liệu có liên quan (nếu có)

Thông tin khi cần liên hệ:……………………………………………………………..

Họ và tên:……………………………………………………………………………..

Địa chỉ liên lạc:………………………………………………………………………

Số điện thoại:………………………………………………………………………..

Chúng tôi xin đề nghị ...³... xem xét, quyết định cho phép sáp nhập Quỹ ...¹... vào Quỹ ...²... và công nhận Điều lệ (sửa đổi, bổ sung) của Quỹ ...²... sau khi sáp nhập.

Ghi chú:

¹ Quỹ bị sáp nhập.

² Quỹ được sáp nhập.

³ Tên cơ quan có thẩm quyền cho phép thành lập quỹ.

⁴ Đảm bảo đầy đủ theo quy định tại khoản 3 Điều 39 Nghị định số 93/2019/NĐ-CP.

⁵ Địa danh.

Mẫu số 14. Đơn đề nghị hợp nhất quỹ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hợp nhất Quỹ …¹… và Quỹ …²… thành Quỹ …³…

Kính gửi: ...⁴…

Theo quy định tại Nghị định số 93/2019/NĐ-CP ngày 25 tháng 11 năm 2019 của Chính phủ về tổ chức, hoạt động của quỹ xã hội, quỹ từ thiện và quy định của pháp luật có liên quan; Hội đồng quản lý Quỹ ...¹... và Quỹ ...²... đã có Nghị quyết về việc hợp nhất hai Quỹ thành Quỹ ...³…

1. Một số thông tin cơ bản về các Quỹ hợp nhất

……………………………………………………………………………………

2. Lý do hợp nhất Quỹ:…………………………………………………………

3. Hồ sơ gửi kèm theo Đơn này, gồm:

…………………………………………………⁵…...…………………………….

4. Các tài liệu có liên quan (nếu có).

Thông tin khi cần liên hệ:.……………………………………………………

Họ và tên:…………………………………………………………………….

Địa chỉ liên lạc:………………………………………………………………

Số điện thoại:…………………………………………………………………

Chúng tôi xin đề nghị …⁴… xem xét, quyết định cho phép hợp nhất Quỹ ...¹ và Quỹ ...²... thành Quỹ ...³… và công nhận Điều lệ của Quỹ …³…

Ghi chú:

^{1 2} Các quỹ đề nghị hợp nhất.

³ Tên quỹ mới sau khi hợp nhất.

⁴ Tên cơ quan có thẩm quyền cho phép thành lập quỹ.

⁵ Đảm bảo đầy đủ theo quy định tại khoản 3 Điều 39 Nghị định số 93/2019/NĐ-CP.

⁶ Địa danh.