Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối đường nhánh vào đường chính (Mẫu số 03 - Quyết định 72/2024/QĐ-UBND của Quảng Ngãi)

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối đường nhánh vào đường chính

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO…

Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km… (ghi lý trình) của tuyến đường  …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: ……… (ghi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số ……/2024/NĐ-CP ngày …. tháng …. năm 202… của Chính phủ …….;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số …../2024/QĐ-UBND ngày …. tháng …. năm 2024 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi quy định việc quản lý đường đô thị, đường huyện, đường xã, đường thôn và trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế, cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)……..;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày .. .tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều 7 Quy định này;

(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối đường nhánh vào đường chính;

 (2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của chủ đẩu tư, tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên chủ đầu tư, cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối.