Mẫu đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đầu nối vào đường địa phương đang khai thác (Mẫu số 01 - Quyết định 07/2025/QĐ-UBND của Sóc Trăng)

Mẫu số 01. Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đầu nối vào đường địa phương đang khai thác

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: .../......

......, ngày ...... tháng ...... năm 202...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHÁP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐÂU NÓI VÀO
ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường .... (ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: ............ (Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào đường địa phương đang khai thác)

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Quyết định số ...../2025/QĐ-UBND ngày .... tháng .... năm .... của Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng ban hành Quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng;

Căn cứ hồ sơ khảo sát, thiết kế ... (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm b khoản 1 Điều 3 của Quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng ban hành kèm theo Quyết định số ....../2025/QĐ-UBND ngày .... tháng .... năm ... của Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng, do (3).... (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2) ... (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường .... ... (ghi tên, số hiệu đường bộ) ... do tổ chức tư vấn .... lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền)

Địa chỉ liên hệ: ......

Số điện thoại: ............

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đầu nối vào đường địa phương đang khai thác (do chủ đầu tư đứng tên);

(3) Tên tổ chức tư vấn.