Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HÌNH THÀNH CỤM CÔNG NGHIỆP SÁNG TẠO VĂN HÓA/KHU
CÔNG NGHIỆP SÁNG TẠO VĂN HÓA/TỔ HỢP SÁNG TẠO VĂN HÓA

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố¹ ……………….

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ

1. Tên tổ chức: …………………………………………………………………………………………

2. Mã số doanh nghiệp: ……………………………………………………………………………….

3. Địa chỉ trụ sở: ……………………………………………………………………………………….

4. Điện thoại:……………………………… Email: …………………………………………………..

5. Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………………………………

6. Chức vụ: ……………………………………………………………………………………………..

II. THÔNG TIN ĐỀ NGHỊ HÌNH THÀNH

1. Mô hình đề nghị hình thành:

□ Cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa

□ Khu công nghiệp sáng tạo văn hóa

□ Tổ hợp sáng tạo văn hóa

Tên gọi dự kiến: ………………………………………………………………………………………..

2. Địa điểm thực hiện

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………..

Xã/phường: ……………………………………………………………………………………………..

Tỉnh/thành phố: …………………………………………………………………………………………

3. Quy mô

Diện tích đất ………ha (nếu có)

Diện tích sàn sử dụng ……..m² (nếu có)

Phạm vi hoạt động chính: ………………………………………………………………………………

4. Mục tiêu hình thành

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

5. Ngành, lĩnh vực công nghiệp văn hóa dự kiến hoạt động

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

III. TÓM TẮT PHƯƠNG ÁN ĐẦU TƯ VÀ VẬN HÀNH

1. Hiện trạng đất đai, công trình, hạ tầng

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

2. Phương án đầu tư, cải tạo, nâng cấp, xây dựng hoặc chuyển đổi công năng

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

3. Phương án hạ tầng kỹ thuật, hạ tầng số, hạ tầng dịch vụ

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

4. Khả năng kết nối hạ tầng kỹ thuật, hạ tầng xã hội và thu hút nguồn nhân lực

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

5. Phương án tổ chức quản lý, vận hành và khai thác

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

6. Phương án phân khu chức năng

□ Phân khu xây dựng, sáng tạo

□ Phân khu sản xuất chính

□ Phân khu hạ tầng kỹ thuật dùng chung

□ Phân khu trình diễn, giới thiệu, trải nghiệm và giao lưu

□ Phân khu lưu trú cho chuyên gia, cá nhân sáng tạo

□ Phân khu đào tạo, nghiên cứu

□ Phân khu khác (nếu có): …………………………………………………………………………..

7. Phương án quản lý tài sản sở hữu trí tuệ và bảo mật dữ liệu sáng tạo

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

IV. NGUỒN LỰC TÀI CHÍNH

1. Tổng mức đầu tư dự kiến …….đồng

2. Vốn chủ sở hữu ……đồng

Tỷ lệ vốn chủ sở hữ

Mẫu số 1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Hoạt động sáng tạo của đối tượng không chuyên

(Ban hành kèm theo Nghị quyết số 17/2026/NQ-HĐND ngày 09 tháng 7 năm 2026

của Hội đồng nhân dân tỉnh Đồng Tháp)

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ Đồng Tháp

1. Tên cá nhân/ nhóm cá nhân: ………………………….....................

2. Địa chỉ: …………………………………………………........................

3. Điện thoại: …………………………………………………..................

4. Đối tượng:

5. Tên giải pháp/ sản phẩm hình thành từ giải pháp: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Nội dung và kinh phí đề nghị hỗ trợ:

a) Nội dung: hỗ trợ kinh phí để hoàn thiện sản phẩm từ hoạt động sáng tạo không chuyên, bao gồm các nội dung như:

- Hỗ trợ chi phí phân tích, thử nghiệm chất lượng giải pháp hoặc sản phẩm hình thành từ giải pháp tại các đơn vị, tổ chức thử nghiệm sản phẩm, hàng hóa được chỉ định: ……….. triệu đồng.

- Hỗ trợ kinh phí thực hiện hợp đồng thuê chuyên gia hoàn thiện, cải tiến công nghệ hình thành từ giải pháp: ……….. triệu đồng.

- Hỗ trợ chi phí hoạt động xúc tiến thương mại đối với giải pháp hoặc sản phẩm hình thành từ giải pháp: ……….. triệu đồng.

- Hỗ trợ kinh phí thực hiện hợp đồng tư vấn xây dựng, áp dụng tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật đối với giải pháp: ……….. triệu đồng.

- Hỗ trợ chi phí ứng dụng chuyển đổi số, hoàn thiện sản phẩm (thiết kế bao bì, nhãn mác, mã QR, truy xuất nguồn gốc, xây dựng nền tảng số phục vụ quảng bá, tiêu thụ sản phẩm): ……………. triệu đồng.

- Hỗ trợ chi phí tra cứu, tư vấn, lập hồ sơ đăng ký sáng chế/giải pháp hữu ích/nhãn hiệu: ………………… triệu đồng.

- Hỗ trợ chi phí công lao động khoa học cho đối tượng sáng tạo không chuyên: ………….. triệu đồng (……..triệu đồng/ …… tháng).

- Hỗ trợ chi phí mua nguyên vật liệu, năng lượng phục vụ hoàn thiện giải pháp: ……. triệu đồng.

- Hỗ trợ xây dựng mô hình thử nghiệm, ứng dụng giải pháp tại cơ sở để đánh giá, hoàn thiện và nhân rộng: …………………….. triệu đồng.

b) Tổng kinh phí: ……………….. (Bằng chữ: …………………………)

7. Cam kết của đối tượng sáng tạo không chuyên:

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính xác thực của hồ sơ và các thông tin do tôi cung cấp.

Mẫu số 36. Đơn xin xác nhận lại thời hạn sử dụng đất nông nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

…………, ngày ... tháng ... năm ….

ĐƠN XIN XÁC NHẬN LẠI THỜI HẠN SỬ DỤNG ĐẤT NÔNG NGHIỆP

Kính gửi: Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai...

1. Người sử dụng đất:

2. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, email...):………………………

3. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

3.1. Thửa đất số:………..; 3.2. Tờ bản đồ số:………………

3.3. Diện tích đất (m²): …………………………………………

3.4. Mục đích sử dụng đất¹:………………………………………

3.5. Thời hạn sử dụng đất: ………………………………………

3.6. Tài sản gắn liền với đất hiện có: …………………………

3.7. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường/đặc khu….tỉnh...): ……………

3.8. Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

- Số phát hành: ...; Số vào sổ:….., Ngày cấp: ……………

4. Nội dung đề nghị xác nhận lại thời hạn sử dụng đất:......đến ngày... tháng... năm...

5. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này là giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp nêu trên.

Tôi cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

_____________________________

¹ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

Mẫu số 21. Đơn đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

TÁCH THỬA ĐẤT, HỢP THỬA ĐẤT

Kính gửi: Văn phòng Đăng ký đất đai/Chi nhánh

Văn phòng Đăng ký đất đai………

Mẫu số 18. Đơn đăng ký biến động đất đai, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ BIẾN ĐỘNG ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi: ……………………. ⁽¹⁾

I. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất:

- Tên⁽²⁾: .....................................................................................................................

- Giấy tờ nhân thân/pháp nhân⁽³⁾: ...............................................................................

- Địa chỉ⁽⁴⁾: .................................................................................................................

- Mã số thuế (nếu có):…………………………………………………………..

- Điện thoại liên hệ (nếu có): ……………………… Hộp thư điện tử (nếu có): ..........

(Trường hợp có nhiều đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện; đồng thời lập danh sách theo Bảng 18a đính kèm)

II. Nội dung biến động⁽⁵⁾:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

III. Thông tin về đối tượng được miễn, giảm nghĩa vụ tài chính về đất đai (nếu có)⁽⁶⁾:

...........................................................................................................................................

IV. Giấy tờ liên quan đến nội dung biến động nộp kèm theo đơn này gồm có⁽⁷⁾: (1) Giấy chứng nhận đã cấp;

(2) ..............................................................................................................................

(3) ..............................................................................................................................

Cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

….. , ngày … tháng …. năm ....

Người viết đơn

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)

Hướng dẫn kê khai đơn:

(1) Đối với hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư, người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài thì ghi: “Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai……” nơi có đất. Trường hợp cấp Giấy chứng nhận đối với thửa đất có phần diện tích tăng thêm mà thửa đất gốc đã được cấp Giấy chứng nhận, phần diện tích tăng thêm chưa được cấp Giấy chứng nhận/thửa đất có một phần diện tích chưa được cấp Giấy chứng nhận thì ghi: “Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai …”

Đối với tổ chức trong nước, tổ chức tôn giáo, tổ chức tôn giáo trực thuộc, tổ chức kinh tế có vốn đầu tư nước ngoài, tổ chức nước ngoài có chức năng ngoại giao và tổ chức nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì ghi “Văn phòng đăng ký đất đai...” nơi có đất.

(2) Cá nhân: Ghi họ và tên bằng chữ in hoa, năm sinh theo giấy tờ n

Mẫu số 15. Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Kính gửi:………………………. ⁽¹⁾

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất:

(Trường hợp nhiều người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản thì kê khai tên người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản đó theo Mẫu số 15a)

a) Họ và tên ⁽²⁾: ..................................................................................................

b) Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽³⁾:………………….…………………………

c) Địa chỉ ⁽⁴⁾: .........................................................................................................

d) Điện thoại liên hệ (nếu có):………… Hộp thư điện tử (nếu có):…………….

2. Thửa đất đăng ký (người sử dụng đất là tổ chức thì không phải kê khai mục này):

(Trường hợp đăng ký nhiều thửa đất nông nghiệp mà không đề nghị cấp Giấy chứng nhận hoặc đề nghị cấp chung một Giấy chứng nhận cho nhiều thửa đất nông nghiệp thì không kê khai các nội dung tại Mục này mà chỉ ghi tổng số thửa và kê khai từng thửa đất theo Mẫu số 15b )

a) Thửa đất số: .................................; b) Tờ bản đồ số: .............................

c) Địa chỉ ⁽⁵⁾: ........................................................................................................

d) Diện tích ⁽⁶⁾: ........... m²; sử dụng chung: .......... m²; sử dụng riêng: .......... m².

đ) Sử dụng vào mục đích ⁽⁷⁾: ........................., từ thời điểm:................................

e) Thời hạn đề nghị được sử dụng đất ⁽⁸⁾: ............................................................

g) Nguồn gốc sử dụng đất ⁽⁹⁾:..............................................................................

h) Có quyền hoặc hạn chế quyền đối với thửa đất liền kề số ........, tờ bản đồ số ….., của .............., nội dung về quyền đối với thửa đất liền kề …...........................(10).

3. Nhà ở, công trình xây dựng (người sử dụng đất là tổ chức thì không phải kê khai mục này):

(Chỉ kê khai nếu có nhu cầu đăng ký hoặc chứng nhận quyền sở hữu tài sản; Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác trên cùng 01 thửa đất thì chỉ kê khai các thông tin chung và tổng diện tích của các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở, công trình theo Mẫu số 15c)

a) Loại nhà ở, công trình xây dựng (11): ...............................................................

b) Diện tích xây dựng (12): ................... m².

c) Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng (13):.............. m².

d) Sở hữu chung (14): ..........................m², sở hữu riêng (14): ............................m².

đ) Số tầng: ....... tầng; tro

Mẫu số 14. Đơn đề nghị chuyển mục đích sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày... tháng... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân….⁽¹⁾

1. Người đề nghị chuyển mục đích sử dụng đất⁽²⁾:……………………………… 2. Địa chỉ/trụ sở chính:……………………………………………………………

3. Thông tin liên hệ (điện thoại, fax, email...):……………………………………

4. Thông tin thửa đất/khu đất:

-

Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã, phường, đặc khu..., tỉnh...):………………..

-

Diện tích và mục đích sử dụng hiện tại⁽³⁾:………………………………………

-

Thời hạn sử dụng đất:…………………………………………………………

-

Hình thức sử dụng đất⁽⁴⁾:………………………………………………………

5. Nội dung đề nghị chuyển mục đích sử dụng đất:

- Diện tích và mục đích sử dụng đất đề nghị chuyển: …………………….

- Diện tích đất chuyên trồng lúa phải nộp tiền theo quy định của pháp luật

về đất trồng lúa (m²) (nếu có)⁽⁵⁾: …………………………………………………..

-

Thời hạn sử dụng đất:………………………………………………………

-

Hình thức sử dụng đất:……………………………………………………….

6. Xác định trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có):

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành quy định của pháp luật về đất đai, pháp luật về đất trồng lúa; nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất, tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất chuyên trồng lúa bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có), các nghĩa vụ tài chính khác theo quy định của pháp luật (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có): ………………………………………………….

8. Tài liệu gửi kèm (nếu có)⁽⁶⁾: …………………………………………………

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

–––––––––––––––––––––––

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cấp tỉnh/cấp xã nơi có đất.

⁽²⁾ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

⁽³⁾ Ghi theo loại đất trong giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp, trường hợp không có giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất thì ghi theo giấy tờ khác có liên quan có thể hiện mục đích sử dụng đất đó.

⁽⁴⁾ Giao đất không thu tiền sử dụng đất; giao đất có thu tiền sử dụng đất; cho thuê đất thu tiền thuê đất một lần cho cả thời gian thuê; cho thuê đất thu tiền thuê đất hàng năm.

⁽⁵⁾ Nêu rõ thuộc trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, miễn tiền thuê đất theo quy định nào của pháp luật

⁽⁶⁾ Giấy tờ quy định tại trình tự, thủ tục trong lĩnh vực về đất đai ban hành kèm theo Quyết định này.

Mẫu số 13a. Đơn đề nghị gia hạn phương án sử dụng đất kết hợp đa mục đích

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

…………, ngày …. tháng .... năm ……….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN PHƯƠNG ÁN SỬ DỤNG ĐẤT KẾT HỢP ĐA MỤC ĐÍCH

Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân¹…………….

1. Người đề nghị gia hạn phương án sử dụng đất ⁽²⁾ :……………………………….

2. Địa chỉ/trụ sở chính: ……………………….……………………….

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ……………………….

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

4.1. Thửa đất số: ………………….; 4.2. Tờ bản đồ số: ……………

4.3. Diện tích đất (m²): ……………………….……………………….

4.4. Mục đích sử dụng đất³:……………………….……………………

4.5. Thời hạn sử dụng đất: ……………………….……………………

4.6. Tài sản gắn liền với đất hiện có: ……………………………..

4.7. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã, phường, đặc khu...,tỉnh...):………….

4.8. Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành: ……….; Số vào sổ:…….…., Ngày cấp: ………………

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

5.1. Thời gian đề nghị gia hạn phương án sử dụng đất: ... đến ngày….. tháng…... năm……..

5.2. Lý do gia hạn phương án sử dụng đất: ………………………………

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có: ……………………….

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ……………………….……………………….

Mẫu số 13. Đơn đề nghị sử dụng đất kết hợp đa mục đích

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

............., ngày .... tháng ... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG ĐẤT KẾT HỢP ĐA MỤC ĐÍCH

Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân⁽¹⁾ ............

1. Người sử dụng đất⁽²⁾: .........................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:............................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ...........................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số:...........................; 4.2. Tờ bản đồ số: .............................................

b) Diện tích đất (m²): ..............................................................................................

c) Mục đích sử dụng đất(3): .....................................................................................

d) Thời hạn sử dụng đất: .........................................................................................

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ........................................................................

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã, phường, đặc khu..., tỉnh...):………………..

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành: ...; Số vào sổ: .................., ngày cấp: ..............................................

5. Nội dung đề nghị sử dụng đất kết hợp:

a) Mục đích sử dụng đất kết hợp: ..........................................................................

b) Diện tích sử dụng đất kết hợp: ...........................................................................

c) Lý do: .................................................................................................................

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có(4): ..........................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có):.....................................................................................

–––––––––––––––––––––––

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cấp tỉnh/cấp xã nơi có đất.

⁽²⁾ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh ngh

Mẫu số 12. Đơn đề nghị điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.........., ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh thời hạn sử dụng đất của dự án đầu tư

Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân⁽¹⁾...

1. Người sử dụng đất⁽²⁾:............................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:..................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): .................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số:...........................; b) Tờ bản đồ số: .........................

c) Diện tích đất (m²):.....................................................................................

d) Mục đích sử dụng đất⁽³⁾:............................................................................

đ) Thời hạn sử dụng đất: ...............................................................................

e) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ..............................................................

g) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường/đặc khu..., tỉnh..):…………….

h) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành: ...; Số vào sổ: .................., Ngày cấp: ...................................

5. Nội dung xin điều chỉnh thời hạn sử dụng đất: từ ngày... tháng... năm... đến ngày... tháng... năm...

6. Lý do xin điều chỉnh thời hạn sử dụng đất: ..............................................

7. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có(4):.................................................

8. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có): ........................................................................... .

–––––––––––––––––––––––

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cấp tỉnh/cấp xã nơi có đất.

⁽²⁾ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

⁽³⁾ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án… thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

⁽⁴⁾ Giấy tờ quy định tại trình tự, thủ tục trong lĩnh vực về đất đai ban hành kèm theo Quyết định này.

Mẫu số 05. Đơn đề nghị giao đất, cho thuê đất, giao khu vực biển để lấn biển

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIAO ĐẤT, CHO THUÊ ĐẤT, GIAO KHU VỰC BIỂN ĐỂ THỰC HIỆN HOẠT ĐỘNG LẤN BIỂN

Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân⁽¹⁾ ...............

1. Người đề nghị⁽²⁾ ..................................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính: .................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, email.....): ......................................................

4. Địa điểm khu đất, khu vực biển (tại xã/phường/đặc khu..., tỉnh...):................................

5. Diện tích đất ... (m²) tương ứng ... (m²) khu vực biển.

6. Để sử dụng vào mục đích⁽³⁾: .....................................................................

7. Thời hạn sử dụng đất: ............; ; Thời hạn sử dụng khu vực biển……… Hình thức sử dụng đất:……

8. Xác định trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có).

9. Cam kết sử dụng đất, khu vực biển đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai và pháp luật khác có liên quan; nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có) ...........................................................................

–––––––––––––––––––––––

⁽¹⁾ Ủy ban nhân dân/Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất, cho thuê đất

⁽²⁾ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

⁽³⁾ Ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo văn bản chấp thuận, quyết định chủ trương đầu tư.

Mẫu số 04. Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

............., ngày .... tháng ... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân⁽¹⁾...

1. Người đề nghị⁽²⁾: ..................................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:..................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): .................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số:...........................; 4.2. Tờ bản đồ số: .........................

b) Diện tích đất (m²):.....................................................................................

c) Mục đích sử dụng đất⁽³⁾:............................................................................

d) Thời hạn sử dụng đất: ...............................................................................

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ..............................................................

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã/phường/đặc khu..., tỉnh...): …………..

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành: ...; Số vào sổ: .................., ngày cấp: ....................................

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

a) Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất: ... đến ngày... tháng... năm.....

b) Lý do gia hạn sử dụng đất: .......................................................................

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁽⁴⁾:.................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ...........................................................................

–––––––––––––––––––––––

⁽¹⁾ Ủy ban nhân dân/Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁽²⁾ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

⁽³⁾ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án… thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy