Mẫu số: 01/PABTHTTĐC (số thứ tự …)
…………… TRUNG TÂM PHÁT TRIỂN QUỸ ĐẤT | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
BIÊN BẢN KIỂM KÊ
đất đai, tài sản gắn liền với đất trong khu vực thu hồi đất
để thực hiện Dự án: …………………… tại ……………
Hôm nay, vào lúc ….. giờ …. phút, ngày …./…./……, tại …………………
……………………………………………………………………………….;
Chúng tôi gồm có:
1. Thành phần Tổ kiểm kê, gồm:
- Ông (bà) : ……………………………….Chức vụ : ……………………..;
- Ông (bà) : ……………………………….Chức vụ : ……………………..;
- Ông (bà) : ……………………………….Chức vụ : ……………………..;
- Ông (bà) : ……………………………….Chức vụ : ……………………..;
- Ông (bà) : ……………………………….Chức vụ : ……………………..;
……………………………………………………………………..
2. Chủ hộ hoặc chủ tài sản:
Ông (bà): …………………………………………..; Sinh năm: …………..;
Nghề nghiệp: …………………...………..………………………………….;
CCCD/CMND số: …………… cấp ngày…../……/……tại ……….……...;
Địa chỉ thường trú: …………………...……………………………………..;
Chỗ ở hiện nay: ……………………...………………………………………
Tổ Kiểm kê tiến hành kiểm kê xác định đất đai, tài sản gắn liền với đất thu hồi đất bị ảnh hưởng của hộ ông (bà) hoặc tổ chức …………………………… như sau:
I. Về đất đai
1.Thửa đất số………, tờ bản đồ………....;
- Nguồn gốc sử dụng đất: ...........................;
- Thời điểm sử dụng đất: ………………………………….;
- Theo hiện trạng:
+ Loại đất: .................................
+ Diện tích…m2 ; trong đó, diện tích trong dự án...m2, diện tích còn lại ..... m2;
+ Ranh giới thửa đất: .................................................;
+ Vị trí: .......................................................................;
+ Tình trạng sử dụng đất (có tranh chấp, không có tranh chấp,…..): ……;
- Theo giấy tờ pháp lý về đất đai (Giấy CNQSDĐ, một trong các loại giấy tờ quy định tại Điều 100 của Luật Đất đai, Điều 18 của Nghị định số 43/2014/NĐ-CP): .............; trường hợp không có giấy pháp lý thì ghi “Không có”.
+ Loại đất: .................................
+ Diện tích …….. m2 ;
+ Ranh giới thửa đất: .................................................
2.Thửa đất số………, tờ bản đồ………....;
- Nguồn gốc sử dụng đất: ...........................;
- Thời điểm sử dụng đất: ………………………………….;
- Theo hiện trạng:
+ Loại đất: .................................
+ Diện tích… m2 ; trong đó, diện tích trong dự án... m2, diện tích còn lại ... m2;
+ Ranh giới thửa đất: .................................................;
+ Vị trí: .......................................................................;
+ Tình trạng sử dụng đất (có tranh chấp, không có tranh chấp,…..): ……;
- Theo giấy tờ pháp lý về đất đai (Giấy CNQSDĐ, một trong các loại giấy tờ quy định tại Điều 100 của Luật Đất đai, Điều 18 của Nghị định số 43/2014/NĐ-CP): .........
