Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02: Giấy chứng nhận đội trưởng Đội Kiểm tra xe quân sự

1. Quy cách:

a) Chất liệu: Vật liệu PET;

b) Mặt trước và mặt sau giữa có hình quốc huy, nền vân hồng; mặt trước có ảnh (20 x 30) mm;

c) Kích thước: Dài x rộng x dày (85,60 x 53,98 x 0,76) mm.

2. Thời hạn sử dụng: Giấy ủy nhiệm kiểm tra có thời hạn 05 năm; tháng 12 hằng năm Cơ quan Xe máy - Vận tải thuộc Cục Hậu cần - Kỹ thuật cấp quân khu, quân, đoàn và tương đương có trách nhiệm tổng hợp đề nghị Cục Xe máy - Vận tải/Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật đóng dấu gia hạn theo quy định.

Mẫu số 06: Giấy chứng nhận kiểm định xe máy chuyên dùng

Quy cách: Kích thước 210x148 mm, in màu hai mặt, giữa có hình quốc huy, hoa văn màu hồng nhạt.

Trang 1, 4

Trang 2, 3

Mẫu số 05: Giấy chứng nhận kiểm định xe cơ giới

Quy cách: Kích thước 210x148 mm, in màu hai mặt, giữa có hình quốc huy, hoa văn màu hồng nhạt

Trang 1, 4

Trang 2, 3

Mẫu số 08

GIẤY CHỨNG NHẬN CHẤT LƯỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE MÁY CHUYÊN DÙNG CẢI TẠO

Biển số đăng ký: ………………....Nơi/năm sản xuất:…………………..

Loại xe:…………………….……..Nhãn hiệu:………………………….

Số khung:………………………....Số máy: ...........................................

Đơn vị có xe cải tạo:…………………………………………………….

Xe được cải tạo thành:……………Ký hiệu thiết kế:……………………

Đơn vị thiết kế:………………………………………………………….

Đơn vị thi công cải tạo:…………………………………………………..

Biên bản nghiệm thu xuất xưởng số:……………………………………..

Biên bản kiểm tra chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe máy chuyên dùng cải tạo số:.... /BB-HĐNT ngày ..tháng...năm ... của Cục Xe Máy - Vận tải/Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật.

NỘI DUNG CẢI TẠO

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

CÁC THÔNG SỐ KỸ THUẬT CỦA XE MÁY CHUYÊN DÙNG TRƯỚC VÀ SAU CẢI TẠO.

Xe máy chuyên dùng cải tạo đã được kiểm t

Mẫu số 07

GIẤY CHỨNG NHẬN CHẤT LƯỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE CƠ GIỚI CẢI TẠO

Biển số đăng ký: ………………....Nơi/năm sản xuất:…………………..

Loại xe:…………………….……..Nhãn hiệu:………………………….

Số khung:………………………....Số máy: ...........................................

Đơn vị có xe cải tạo:…………………………………………………….

Xe được cải tạo từ xe:…………….Ký hiệu thiết kế:…………………

Đơn vị thiết kế:………………………………………………………….

Đơn vị thi công cải tạo:…………………………………………………..

Quyết định cho phép cải tạo số:…………………………………………..

Biên bản kiểm tra chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường số: …./BB-HĐNT ngày ..tháng...năm ... của Cục Xe Máy - Vận tải/Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật.

NỘI DUNG CẢI TẠO

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

CÁC THÔNG SỐ VÀ ĐẶC TÍNH KỸ THUẬT CỦA XE CƠ GIỚI TRƯỚC VÀ SAU CẢI TẠO

Xe cơ giới cải tạo đã được kiểm tra đáp ứng đầy đủ các chỉ tiêu chất lượng, an toàn kỹ thuật theo đúng hồ sơ thiết kế đã được Cục trưởng Cục Xe Máy - Vận tải/Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật phê duyệt, tuân thủ các quy định về kiểm tra an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe ô tô quân sự.

Giấy chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới cải tạo có giá trị để làm thủ tục đăng ký, kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường.

Mẫu số 04b. Chứng nhận đăng ký xe phục vụ Lãnh đạo Đảng, Nhà nước (Sử dụng vật liệu giấy)

Mặt trước

Mặt sau

Quy cách:

Kích thước 85,60mm x 53,98mm; số chứng nhận đăng ký có 02 ký tự đầu là chữ “LĐ...” trước dãy số đăng ký; mặt trước giữa có in hình quốc huy, hoa văn phản quang màu vàng nhạt; mặt sau có 02 vạch chéo song song màu đỏ, hoa văn phản quang màu vàng nhạt; có 05 ô để đóng dấu gia hạn sử dụng hàng năm, chữ màu đen.

Mẫu số 04a. Chứng nhận đăng ký xe phục vụ Lãnh đạo Đảng, Nhà nước (Sử dụng vật liệu PET)

Mặt trước

Mặt sau

Quy cách:

- Kích thước 85,60mm x 53,98mm; số chứng nhận đăng ký có 02 ký tự đầu là chữ “LĐ...” trước dãy số đăng ký; mặt trước giữa có in hình quốc huy, hoa văn phản quang màu vàng nhạt; Chất liệu: PET (nhựa dẻo).

Mẫu số 03d. Chứng nhận đăng ký xe máy chuyên dùng (Sử dụng vật liệu giấy)

Mặt trước

Mặt sau

Quy cách:

1. Kích thước: (85,60 x 53,98) mm.

2. Nền màu trắng, giữa mặt trước in hình quốc huy, hoa văn phản quang màu vàng nhạt.

3. In Offset trên nền giấy trắng, ép Plastic bảo vệ.

Mẫu số 03c. Chứng nhận đăng ký xe máy chuyên dùng (Sử dụng vật liệu PET)

Mặt trước

Mặt sau

Quy cách:

1. Chất liệu: Vật liệu PET (nhựa dẻo).

2. Nền màu trắng, giữa mặt trước in hình quốc huy, hoa văn phản quang màu vàng nhạt

3. Kích thước (mm): Dài x rộng x dày (85,60 x 53,98 x 0,76).

Mẫu số 03b. Chứng nhận đăng ký xe cơ giới (Sử dụng vật liệu giấy)

Mặt trước

Mặt sau

Quy cách:

1. Kích thước: (85,60 x 53,98) mm.

2. Nền màu trắng, giữa mặt trước in hình quốc huy, hoa văn phản quang màu vàng nhạt.

3. In Offset trên nền giấy trắng, ép Plastic bảo vệ.

Mẫu số 03a. Chứng nhận đăng ký xe cơ giới (Sử dụng vật liệu PET)

Mặt trước

Mặt sau

Quy cách:

1. Chất liệu: Vật liệu PET (nhựa dẻo).

2. Nền màu trắng, giữa mặt trước in hình quốc huy, hoa văn phản quang màu vàng nhạt.

3. Kích thước (mm): Dài x rộng x dày (85,60 x 53,98 x 0,76).

Mẫu số 02. Giấy chứng nhận sức khỏe

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE

(Đối với người điều khiển xe cơ giới)

Họ và tên: ……………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh:.......................................................................................

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

Đơn vị: ……………………………………………………………………………….

I. Tiền sử bệnh lý

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

II. Kết quả khám

1. Thể lực: Chiều cao:………………m;                                               Cân nặng: ………..Kg

Vòng ngực trung bình: ……………cm

2. Mắt:

Thị lực:

Mắt phải không kính:……………….. Có kính………………………………..

Mắt trái không kính……………………………Có kính…………………………

Kính loại: ……………………………….. Số: ……………………………………..

Bệnh ở mắt:....................................................................................................

3. Tay, chân:

4. Tai, mũi, họng:

Tai phải nghe nói thường cách…………m, nghe nói thầm cách……..m;

Tai trái nghe nói thường cách…………..m, nghe nói thầm cách……..m;

Bệnh tai: ……………………………………………………………………………

5. Thần kinh:

Động kinh: ………………………… ; Tê liệt: ………………………………

Các bệnh khác về thần kinh: ………………………………………………………..

6. Tuần hoàn:

Áp lực động mạch tối đa:……………………….. tối thiểu:…………………….

Bệnh nghẽn tim (angor pertoris):

Bệnh thiểu năng tim:

Bệnh van tim:

Phồng động mạch (anévrismus aortis)

7. Những bệnh khác:

Hô hấp:

Tiêu hóa:

Sinh dục - tiết niệu:

Các bộ phận khác: …………………………………………………………………

III. Kết luận

Kết luận rõ có đủ điều kiện sức khỏe để lái xe không? lái được hạng xe nào?

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..

Làm tại: …………………………………………………………………………….