Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe (Mẫu số 02 - Thông tư 68/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 02. Giấy chứng nhận sức khỏe

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE

(Đối với người điều khiển xe cơ giới)

Họ và tên: ……………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh:.......................................................................................

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

Đơn vị: ……………………………………………………………………………….

I. Tiền sử bệnh lý

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

II. Kết quả khám

1. Thể lực: Chiều cao:………………m;                                               Cân nặng: ………..Kg

Vòng ngực trung bình: ……………cm

2. Mắt:

Thị lực:

Mắt phải không kính:……………….. Có kính………………………………..

Mắt trái không kính……………………………Có kính…………………………

Kính loại: ……………………………….. Số: ……………………………………..

Bệnh ở mắt:....................................................................................................

3. Tay, chân:

4. Tai, mũi, họng:

Tai phải nghe nói thường cách…………m, nghe nói thầm cách……..m;

Tai trái nghe nói thường cách…………..m, nghe nói thầm cách……..m;

Bệnh tai: ……………………………………………………………………………

5. Thần kinh:

Động kinh: ………………………… ; Tê liệt: ………………………………

Các bệnh khác về thần kinh: ………………………………………………………..

6. Tuần hoàn:

Áp lực động mạch tối đa:……………………….. tối thiểu:…………………….

Bệnh nghẽn tim (angor pertoris):

Bệnh thiểu năng tim:

Bệnh van tim:

Phồng động mạch (anévrismus aortis)

7. Những bệnh khác:

Hô hấp:

Tiêu hóa:

Sinh dục - tiết niệu:

Các bộ phận khác: …………………………………………………………………

III. Kết luận

Kết luận rõ có đủ điều kiện sức khỏe để lái xe không? lái được hạng xe nào?

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..

Làm tại: …………………………………………………………………………….