Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 1C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối với đối tượng đã từ trần)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng

Họ và tên:…………………………Bí danh:………………………………Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………………

Quê quán:…………………………………………………………………………..

Nơi thường trú:……………………………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………….

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:…………………………………………….

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên: ………………………..Bí danh:……………………………Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………..

Quê quán:………………………………………………………………………..

Từ trần: Ngày…….tháng…...năm………tại:…………………………………

…………………………………………………………………………………….

Vào Đảng:………………………………….Chính thức:………………..

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm…….., đơn vị (c, d, e.f...)…………………………

Nơi nhập ngũ: Xã…………………huyện…………..………...tỉnh…………………

Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm…………, đơn vị (c, d, e.f...)………………………….

Phục viên, xuất ngũ: Ngày……………….tháng………………năm………………..

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã………………..huyện………………..tỉnh……………

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f...):………………………….

……………………………………………………………………………………………

Tổng thời gian công tác trong quân đội:………….năm…………tháng.

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ:……………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

Đã được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):

Các giấy tờ còn lưu giữ:………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI

XÁC NHẬN
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên:………………………………….Bí danh: …………..……….Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh:……../……./…….

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………….

Quê quán:………………………………………………………………………

Nơi thường trú:…………………………………………………………………

Vào Đảng:…………………………………………Chính thức:………………..

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm…….., đơn vị (c, d, e.f...)…………………….

Nơi nhập ngũ: Xã……………………..huyện…………….….tỉnh……………

Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm…….., đơn vị (c, d, e.f...)……………………………

Phục viên, xuất ngũ: Ngày…………..tháng………..năm…………………

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã……………………huyện………….….tỉnh……………..

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f...):……………………………

……………………………………………………………………………………………..

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ:……………………………………………

……………………………………………………………………………………….

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):

……………………………………………………………

Các giấy tờ còn lưu giữ:……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC TRONG QUÂN ĐỘI

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. 

Mẫu 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên:…………………….…….….Bí danh:………………………..Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: …../…./……..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước):……………………………………………..

Quê quán:……………………………………………………………………………..

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………

Vào Đảng:……………………………. Chính thức:…………………………………..

Nhập ngũ: Ngày ... tháng … năm……., đơn vị (c, d, e.f…)……………………….

Nơi nhập ngũ: Xã……………………..huyện…………………....tỉnh………………

Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm………., đơn vị (c, d, e.f...)…………………………….

Phục viên, xuất ngũ: Ngày………tháng…………….năm…………………..

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã……………huyện ………………..tỉnh………….

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f…):…………………………

…………………………………………………………………………………………..

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ:………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):…………………………………………………

Các giấy tờ còn lưu giữ:…………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC TRONG QUÂN ĐỘI

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu số 08-NĐ159-11

TRỢ CẤP MỘT LẦN-NĐ159-11

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ trợ cấp một lần

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số      /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với thân nhân Ông (bà)………..từ trần ngày....tháng....năm………;

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà)…………………….là ………………..của ông (bà)…………số sổ BHXH………

Cấp bậc, chức vụ khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc:…….…….

Đơn vị:…………………………………………………………………..

Ngày tuyển dụng:……../……./…….; ngày nhập ngũ:……../……./…….

Ngày xuất ngũ:……../……./…….; ngày tái ngũ:……../……./…….

Ngày phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc……………………….

Tổng thời gian công tác trong quân đội đến tháng.....năm ……. Là ……năm……..tháng.

Thay mặt các thân nhân nhận:

a) Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): …………….đồng; trong đó:

Ngân sách nhà nước đảm bảo:…………… đồng; Quỹ BHXH đảm bảo:………….đồng.

b) Trợ cấp một lần: 3.600.000 đồng (Ba triệu, sáu trăm nghìn đồng).

Tổng số tiền trợ cấp một lần (a+b):…………..đồng.

(Bằng chữ:.............................................................................................)

Nơi nhận trợ cấp:………………………………………………………..

Điều 2. Trưởng phòng chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị có liên quan và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. 

Mẫu số 07-NĐ159-11

HƯUTRÍ-NĐ159-11

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số     /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ giải quyết chế độ hưu trí đối với ông (bà)
……………………………………………………………………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà)…………… Nam, nữ ………….; Sinh:.../.../…….

Cấp bậc, chức vụ khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc:………….

Đơn vị:…………………………………………………………

Ngày tuyển dụng:……../……./…….; ngày nhập ngũ:……../……./…….

Ngày xuất ngũ:……../……./…….;.... ngày tái ngũ:……../……./…….

Ngày phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc……………………………………….

Tổng thời gian công tác được tính hưởng BHXH là:…….năm………..tháng; trong đó có:

- Thời gian làm việc trong lực lượng vũ trang:…….năm………..tháng.

- Thời gian làm việc được tính tuổi quân:…….năm………..tháng.

- Thời gian khác:…….năm………..tháng.

Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng làm căn cứ tính lương hưu…………….đồng.

Tỷ lệ % để tính lương hưu………………………………………………..

Được hưởng chế độ hưu trí kể từ ngày…….. tháng…….. năm…………

Điều 2. Mức hưởng chế độ hưu trí như sau:

a) Trợ cấp khu vực một lần (nếu có):…………..đồng; trong đó:

Ngân sách nhà nước đảm bảo: ………đồng; Quỹ BHXH đảm bảo:……..đồng.

b) Trợ cấp một lần khi nghỉ hưu (nếu có): ……….x……….tháng =………đồng.

Tổng số tiền trợ cấp một lần (a ÷ b):…………….đồng.

(Bằng chữ:……………………………………………………….)

Nơi nhận:…………………………………………………………….

c) Lương hưu hàng tháng:…………x…………% =…………đồng.

(Bằng chữ:………………………………………………………………)

Nơi nhận lương hưu:………………………………………………….

Điều 3. Trưởng phòng chế độ chính sách BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị có liên quan và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. 

 Mẫu số 06-NĐ159-11

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng.

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số        /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của các cấp có thẩm quyền,

Cục Chính trị Quân khu……………đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng giải quyết chế độ (1)…………..cho ………….. đối tượng theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

(Có danh sách và hồ sơ kèm theo)

____________________

(1) Hưu trí hàng tháng hoặc chế độ một lần

Mẫu này dùng cho cấp quân khu và BTL Thủ đô Hà Nội.

Mẫu số 05-NĐ159-11

QUYẾT ĐỊNH

Về việc thực hiện chế độ hưu trí

BỘ TƯ LỆNH QUÂN KHU

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ về việc thực hiện chế độ hưu trí đối với quân nhân trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước từ ngày 30/4/1975 trở về trước có 20 năm trở lên phục vụ quân đội đã phục viên, xuất ngũ;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số      /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Theo đề nghị của Chủ nhiệm Chính trị Quân khu,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà)………………………………………………

Sinh ngày:………………………………………………………

Quê quán:……………………………………………………………..

Nơi thường trú:………………………………………………………

Ngày tuyển dụng:………/……./……….; ngày nhập ngũ:……./………/……..

Ngày xuất ngũ:……/……./………;.. ngày tái ngũ:……/……./………

Ngày phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc……………………..

Cấp bậc:……………………………………; chức vụ:……………….

Mức lương……………………………………………………………

Đơn vị:………………………………………………………………

Tổng thời gian công tác được tính hưởng BHXH:………năm……..tháng.

Nay được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng kể từ ngày..….tháng…….năm……

Điều 2. Chế độ hưu trí của ông (bà)………………..do Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng giải quyết theo quy định của Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Điều 3. Số tiền truy thu trợ cấp hàng tháng hoặc một lần đã nhận theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg (nếu có) là:

Điều 4. Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có liên quan và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. 

Mẫu số 04-NĐ159-11

Kính gửi: (2)……………………………………..

Căn cứ Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 69/2007/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 4 năm 2007, Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, Thông tư số       /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ hồ sơ của đối tượng, (1)………………….xác nhận và đề nghị:

Ông (bà)……………………….……………..sinh năm…………………

Quê quán:…………………………………………………………………

Nơi thường trú:…………………………………………………………..

Là đối tượng được hưởng chế độ (3)………..…………………….….theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Hồ sơ kèm theo gồm:

-

-

-

Đề nghị……………………………………(2) xem xét giải quyết/. 

___________________

(1) Cấp đề nghị.

(2) Cấp trên trực tiếp.

(3) Hưu trí hàng tháng hoặc chế độ một lần.

Mẫu này dùng cho cấp huyện, tỉnh.

Mẫu số 03-NĐ159-11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Về việc kê khai hưởng chế độ một lần theo Nghị định số 159/2006/NĐ-CP và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP của Chính phủ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường)…….huyện……tỉnh (thành phố)………..

Tên tôi là: …………………….……………Năm sinh:……………………

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………….

Quê quán:………………………………………………………………….

Nơi thường trú:……………………………………………………………

Nghề nghiệp:……………………………………………………………..

Là…………….của ông (bà)………..thuộc đối tượng được thực hiện chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Nay ủy quyền cho ông (bà) ……………quan hệ với đối tượng là………….

Thường trú tại xã (phường) …….………. huyện (quận) …….…….. tỉnh (thành phố)……………..

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần.

Mẫu số 02-NĐ159-11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------- 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN

Theo Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ

Kính gửi: (1)……………………………..

Tên tôi là:……………………….. Năm sinh:………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………..

Quê quán:………………………………………………………………

Nơi thường trú:…………………………………………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:………………………………..

Thân nhân của đối tượng gồm:…………………………………………..

……………………………………………………………………………

Họ và tên đối tượng: ……………; sinh năm:…………….; ........... Nam, nữ:……

Ngày tuyển dụng:…/…/…; ngày nhập ngũ: .../.../…

Ngày phục viên, xuất ngũ: ……../…………/………..; ngày tái ngũ:……./………/…………….

Ngày phục viên, xuất ngũ; thôi việc; chuyển ngành (đối với đối tượng chuyển ngành hoặc chuyển sang CNVCQP); hoặc chấp hành xong án tù giam (đối với đối tượng bị tù giam); hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh: ……./………/………

Tổng số thời gian công tác: ……….năm………tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội……..năm………tháng.

Đã được hưởng chế độ: (2)………………………………………………

……………………………………………………………………………

Từ trần ….ngày……..tháng …….năm…….tại xã (phường)…..……huyện (quận)……….. tỉnh (thành phố)…………………………….

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, giải quyết chế độ một lần cho ông (bà)………………..theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Giấy tờ kèm theo gồm:…………………………………………….

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú:

(1)- Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú

(2)- Phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh.

Mẫu số 01-NĐ159-11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Theo Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ

Kính gửi: (1)…………………………….

Tên tôi là:………………………………… Nam, nữ:…………………..

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………

Quê quán:……………………………………………………………….

Nơi thường trú:………………………………………………………….

Ngày tuyển dụng: .../…/……..; ngày nhập ngũ: .../…/……

Ngày phục viên, xuất ngũ:……../…../….; ngày tái ngũ: ……../……./…….

Ngày phục viên, xuất ngũ; thôi việc; chuyển ngành (đối với đối tượng chuyển ngành hoặc chuyển sang CNVCQP); hoặc chấp hành xong án tù giam (đối với đối tượng bị tù giam); hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh: ........../……../………..

Tổng số thời gian công tác: ………năm……..tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội………năm……..tháng.

Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc trước khi bị tòa kết án tù giam:……………………………………………

Đã được hưởng chính sách: (2)………………………………………..

Giấy tờ kèm theo gồm:…………………………………………………….

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Ghi chú:

(1)- Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú

(2)- Phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh; chế độ trợ cấp một lần hoặc hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ.

Mẫu 9C-1

Tổng số đối tượng :………………………………………………………….

Tổng số tiền :………………………………………………………………….

____________________

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên