Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

 Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)……………………………………………………….

Tên tôi là: …………………….Bí danh: …………………….Nam, nữ:…….

Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu): …………………….…………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……/………/……….Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) …………………….

Quê quán: …………………….…………………….…………………….…………

Nơi thường trú: …………………….…………………….…………………….

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày….tháng…năm….Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f) …………………….…………………….

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày….tháng…năm….;

Tái ngũ: ngày….tháng…năm…., đơn vị (c,d,e,f)…………….……

Phục viên, xuất ngũ: ngày….tháng…năm….

Ngày chấp hành xong án tù giam đối với đối tượng bị tù giam; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh: ……/………/.……

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (cấp d, e, f....): …………….………………….……

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng………/…….……đến………/…….……

Địa bàn chiến đấu (huyện, tỉnh): …………….………………….………………….……

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:…..năm….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội…………….……năm………tháng.

Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc bị tòa kết án tù giam: …………….………………….……..

Đã được hưởng chính sách: (2) …………….………………….………………….……

…………….………………….………………….………………….………………….

Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hoặc chưa được hưởng chế độ BHYT: …………….……

Giấy tờ kèm theo gồm: …………….………………….………………….……

…………….………………….………………….…………….………….……

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ.

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.

Mẫu 7

GIẤY XÁC NHẬN

Quá trình công tác của đối tượng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1075

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số     /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ hồ sơ lưu trữ tại cơ quan, đơn vị: ................................................... (1)

………………………………………………………………………….(2) xác nhận:

Đồng chí: ................................................. Bí danh ............................. Nam, nữ.

Sinh ngày ………... tháng ................ năm ..........................

Quê quán: ..................................................................................................

Thường trú: ................................................................................................

Nhập ngũ, tuyển dụng: Ngày ... tháng ......... năm ....; Phục viên, xuất ngũ, thôi việc: Ngày ... tháng ......... năm ....................; Tái ngũ: Ngày ... tháng ......... năm .......................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ... tháng ......... năm ..........................

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(thời gian có trong hồ sơ lưu trữ của cơ quan, đơn vị)

Quá trình công tác của đồng chí ................................. đúng như hồ sơ gốc lưu trữ tại cơ quan, đơn vị (có bản sao hồ sơ lưu kèm theo), nếu có sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Đề nghị các cấp xem xét giải quyết chế độ, chính sách theo qu

Mẫu 6B

GIẤY GIỚI THIỆU

Chi trả chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh (thành phố) ................

…………………………………………………………………………………… (2) giới thiệu:

Ông(Bà): .......................................Bí danh …………………………….. Năm sinh ……..

Quê quán: .............................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................

Là đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế thuộc đối tượng được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ.

Số năm tính hưởng trợ cấp hàng tháng là: …......... năm ............... tháng.

Số tiền trợ cấp là: ......................... đồng/tháng.

Nay chuyển hồ sơ (01 bộ) đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh (thành phố), gồm:

1. Bản khai cá nhân.

2. Bản xét duyệt và đề nghị của Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh (thành phố).

3. Quyết định hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng của ......................... (2).

Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh (TP) tiếp nhận và chi trả chế độ trợ cấp hàng tháng cho ông (bà) có tên trên từ tháng 01 năm 2012.

Ghi chú:

(1) Cấp trên trực tiếp;

(2) Cấp ra quyết định;

(3) Chức danh người ký quyết định.

Mẫu 6A

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ

……………………………….(2)

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số     /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của ...................................... (2), tại Công văn số …………/........... ngày ... tháng ......... năm ....

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà): ................................................ Sinh năm: ....................

Quê quán: ................................................................................................

Nơi thường trú: ........................................................................................

Nhập ngũ, tuyển dụng: Tháng ............... năm ..........; Xuất ngũ, thôi việc: Tháng ………. năm ……….

Tái ngũ: Tháng ......... năm ........... ; Phục viên, xuất ngũ: Tháng ..... năm .............

Thời gian công tác thực tế được tính hưởng chế độ là .......... năm ............. tháng.

Số tiền trợ cấp: .............................đồng/tháng.

Được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.

Nơi nhận trợ cấp hàng tháng: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh (thành phố) ………………………………………………………………………………………….

Điều 2. Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có liên quan và ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Ghi chú:

(1) Cấp trên trực tiếp; (2) Cấp ra quyết định; (3) Cấp đề nghị; (4) Chức vụ người ký.

Mẫu 5

QUYẾT ĐỊNH

Về việc thực hiện chế độ trợ cấp một lần đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ

…………………………………………. (1)

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số      /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của ...................................................................... (2),

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Nay giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho:............................ đối tượng,

Là đối tượng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc (hoặc đã từ trần).

Với số tiền là ............................................... đồng.

(Bằng chữ ...........................................................................................).

(Có danh sách kèm theo)

Điều 2. ……………………………….. (2) và các ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành quyết định này.

Ghi chú:

(1) BTL quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Nội hoặc UBND tỉnh (thành phố).

(2) Chủ nhiệm chính trị quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Nội hoặc Sở LĐTBXH tỉnh (thành phố).

(3) Chức vụ người ký.

Mẫu 4

Kính gửi: ...................................................(2)

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Thông tư số      /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của các cấp,

…………………………………………………………… (1) đã tổ chức xét duyệt và đề nghị:

Ông (Bà): …………………………….…………………… Bí danh: ......................................

Là đối tượng (quân nhân, cơ yếu): ...................................................................

Sinh ngày ....................... tháng ..................... năm ....................

Quê quán: ........................................................................................................

Nơi thường trú: ...............................................................................................

Thuộc đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng.

Nhập ngũ, tuyển dụng: Ngày ... tháng ......... năm ................; Phục viên, xuất ngũ, thôi việc: Ngày ... tháng ......... năm ..........

Tái ngũ: Ngày ... tháng ......... năm ................; Phục viên, xuất ngũ: Ngày ………. tháng …………… năm ……………..

Tổng thời gian được tính hưởng chế độ là .......... năm ............. tháng.

Số tiền trợ cấp là: .......................... đồng/tháng.

(Bằng chữ: .........................................................................................)

(có hồ sơ kèm theo).

....................................... (1) xét duyệt chế độ, mức hưởng nêu trên của đối tượng là đúng và chịu trách nhiệm về sự xác nhận này. Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết.

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh (TP) và Bộ Tư lệnh Thủ đô Hà Nội.

- (1) Đơn vị cấp đề nghị;

- (2) Cấp thẩm định, ra quyết định.

- (3) Chức vụ người ký.

Mẫu 3C

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

- (1) Cấp đề nghị.

- (2) Chức vụ người ký.

- Số năm được hưởng từ 2 năm trở xuống ghi bằng 2 năm.

Mẫu 3B

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

- (1) Cấp đề nghị.

- (2) Chức vụ người ký.

Mẫu 3A

Kính gửi: ......................................................

.............................................................. (2)

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về thực hiện chế độ đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc; Thông tư số      /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của ................................................ (1) đề nghị ........................................................................(2) giải quyết chế độ ............................... (3) cho .................. đối tượng.

(có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị ……………………………………….. (2) xem xét giải quyết.

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho cấp xã (phường) trở lên;

- (1) Cấp đề nghị;

- (2) Cấp trên trực tiếp;

- (3) Chế độ trợ cấp hàng tháng hoặc trợ cấp một lần;

- (4) Chức vụ người ký.

Mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG CHÍNH SÁCH XÃ

Xét duyệt, đề nghị hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày .............. tháng .............. năm 20 .............

Hội đồng chính sách xã (phường) ..........................................................................

huyện (quận) ................................... tỉnh (thành phố) ...........................................

Chúng tôi gồm:

1. Chủ tịch Hội đồng chính sách xã: ..................................................... Chức vụ .

2. Đại diện cán bộ quân sự: ........................................ Chức vụ ……………………….

3. Đại diện ngành Lao động - Thương binh và Xã hội: …………..……….. Chức vụ ...

4. Đại diện Đảng ủy xã (chi bộ): .......................................................... Chức vụ ……………………………………………………………………………………………………………………..

5. Đại diện Hội Cựu chiến binh xã: …………………………………………………….. Chức vụ

6. Đại diện Hội Cựu TNXP: .......................................................... Chức vụ ………………………………………………………………………………………………………………

7. Đại diện Mặt trận Tổ quốc xã: .......................................................... Chức vụ ………………………………………………………………………………………………………………

8. Trưởng thôn: ............................................................................................

Thành phần khác được mời:

1. Đại diện chi Hội Cựu chiến binh …………………………………………………….

2. Đại diện …………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………………

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí đề nghị:

Ông (bà): .................................................. Bí danh: ...................... sống (chết).

Sinh năm: ………………………………… Từ trần ngày ....... tháng ....... năm ..........

Quê quán: ................................……………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………….

Là đối tượng tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế, thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã) ..........................................................................................................

Nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức: Ngày ....... tháng .......... năm ..............

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày ....... tháng .......... năm ..............

Tổng thời gian công tác: ................ năm ............... tháng.

Trong đó, thời gian được tính hưởng theo quy định: ................ năm ............... tháng

Hiện đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì): .........................................................

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ: ...............................................

Đề nghị cấp trên cung cấp và giải quyết chế độ (1) ............................. ch

Mẫu 1C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- 

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối với đối tượng đã từ trần)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng

Họ và tên: .................................................. Bí danh: ......................Nam, nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: ....................................... Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ……………………………………………………………………

Quê quán: ................................……………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………….

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: …………………………………………………………….

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là ……………………………………………………..

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên: .................................................. Bí danh: ......................Nam, nữ.

Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu, công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã): ………………………………………………………

Năm sinh: …………………………………………………………………………………..

Quê quán: ................................……………………………………………………………………

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………..

Từ trần: Ngày ....... tháng .......... năm .............. tại: .........................................

…………………………………………………………………………………………………………

Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức: Ngày ....... tháng .......... năm …

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hét nhiệm vụ: Ngày ....... tháng .......... năm ..............

Tái ngũ: Ngày ....... tháng .......... năm .............., đơn vị (c, d, e, f...) .....................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ....... tháng .......... năm .............................................

Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã .......................................... huyện ......................................... tỉnh .........................................

Tổng thời gian công tác trong quân đội, cơ yếu hoặc tham gia các tổ chức: ................ năm ............... tháng.

Trong đó thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế: ................ năm ............... tháng (Từ tháng .............. năm ............ đến ......... tháng ……….. năm ………..)

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: ...........

…………………………………………………………………………………………………………

Đã được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: ……………………………………………………………………………

Các giấy tờ còn lưu giữ: ……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức đến khi v

Mẫu 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: ............................................ Bí danh: ...................Nam, nữ.

Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; chuyên gia; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã): ...

Ngày, tháng, năm sinh: ......... / .......... /........... Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ...............................................

Quê quán: ………………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

Vào Đảng: ............................................. Chính thức: .............................

Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức : Ngày ... tháng ......... năm ....

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý:

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày ... tháng ......... năm ....

Tái ngũ: Ngày ... tháng ......... năm ...., đơn vị (c, d, e, f...) .................................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ... tháng ......... năm ..................................................

Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã ................... huyện …………………. tỉnh …………………………………………………….

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: ............

……………………………………………………………………………………………………

Hiện nay đang được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: ...........................................................................

Đã thuộc đối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chưa? ...........................

Các giấy tờ còn lưu giữ: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức đến khi về địa phương)