Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{________________________}

(Địa danh), ngày tháng năm ...

PHIẾU ĐO ĐẠC CHỈNH LÝ THỬA ĐẤT

1. Thửa đất số: …….; tờ bản đồ số: ……..; diện tích: ……..m²; loại đất: …………………

…………………………..; hình thức sử dụng (chung, riêng): ……………………………….

2. Địa chỉ thửa đất (Thể hiện số nhà, tên đường, phố, tên xứ đồng (nếu có)): ………….

3. Tên người sử dụng đất, người quản lý đất: ……………………………………………….

4. Địa chỉ người sử dụng đất, người quản lý đất: ……………………………………………

5. Giấy chứng nhận hoặc quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất hoặc giấy tờ về quyền sử dụng đất (giấy tờ):

- Loại giấy tờ: …………………………………………………………………………………….

- Diện tích trên giấy tờ: ………….m²; loại đất trên giấy tờ: ……………………..…………..

6. Tình hình thay đổi ranh giới thửa đất so với khi có giấy tờ: ……………………..……….

………………………………………………………………………………………………………

7. Diện tích, loại đất sau đo đạc chỉnh lý: …………………………………………..………….

………………………………………………………………………………………………………

Cơ quan có chức năng quản lý đất đai cấp xã/
Văn phòng đăng ký đất đai hoặc
Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai
(theo phân cấp)
(Ký, ghi rõ họ và tên, chức vụ, đóng dấu)

(**) Cán bộ đo đạc ký đối với trường hợp Văn phòng đăng ký đất đai/Chi nhánh Văn phòng đăng ký đất đai là đơn vị đo đạc.

(***) Người sử dụng đất, người quản lý đất kiểm tra các thông tin về thửa đất trên đây nếu phát hiện có sai sót thì báo ngay cho đơn vị đo đạc để kiểm tra, chỉnh sửa, bổ sung; trường hợp khô

Mẫu số 05

PHIẾU ĐĂNG KÝ SĨ QUAN QUÂN ĐỘI NGHỈ HƯU

Kính gửi:......................³.....................

1. Tóm tắt trích yếu

Họ và tên:........................................................; sinh ngày:............................................

Cấp bậc:.....................................................; mức lương:...............................................

Chức vụ (chức vụ cao nhất đã qua; chức vụ trước khi nghỉ hưu):.................................

........................................................................................................................................

Hệ số phụ cấp chức vụ (cao nhất đã qua; trước khi nghỉ hưu):......................................

Ngày vào Đảng:................................; chính thức:...........................................................

Chức vụ Đảng (Bí thư; Phó Bí thư; Ủy viên thường vụ):.................................................

Ngày nhập ngũ:.............................; xuất ngũ:...................; tái ngũ:.................................

Đơn vị trước khi nghỉ hưu:...............................................................................................

Chiến trường đã qua (thời gian; chiến đấu, phục vụ chiến đấu; đơn vị):.........................

Được hưởng chế độ hưu trí từ ngày......tháng.........năm.........; Quyết định số:....

Mắc bệnh hiểm nghèo:...........................................⁴.........................................................

Nơi thường trú:..................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc:.........................................................................................................

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:.................................................

Số tài khoản cá nhân:.........................................................................................................

2. Là người có công với cách mạng

Cán bộ hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945 (Lão thành cách mạng):..................

Cán bộ hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945 (Tiền khởi nghĩa):...................................................

Thương binh; bệnh binh; chất độc hóa học:................................(tỷ lệ....%)

Đối tượng khác:...............................................................................................................

3. Danh hiệu được phong (tháng năm, lý do):..............................................................

4. Khen

Mẫu số 02

PHIẾU GHI Ý KIẾN KIỂM TRA

Người kiểm tra: …………………………..………. Chức vụ: ............................................

Đơn vị giám sát, kiểm tra: …………………........................………….................................

Loại sản phẩm kiểm tra: ………………………....................................................................

Thuộc (tên công trình, dự án ...): ............................................…....………...........................

Đơn vị thi công: …………………….........................…........................................................

 Mẫu 5: Phiếu bầu Chủ tịch, Phó Chủ tịch, Trưởng Ban của Hội đồng nhân dân xã/phường/đặc khu.

PHIẾU BẦU

Chủ tịch Hội đồng nhân dân, Phó Chủ tịch Hội đồng nhân dân, Trưởng Ban của Hội đồng nhân dân xã/phường/đặc khu khóa ..., nhiệm kỳ ……

Ghi chú:

- Đại biểu thể hiện chính kiến bằng cách đánh dấu (X) vào 1 trong 2 ô “Đồng ý” hoặc “Không đồng ý” đối với mỗi người.

- Không ghi thêm tên của người ngoài danh sách hoặc xóa tên của người trong danh sách.

Mẫu 2: Phiếu biểu quyết bằng bỏ phiếu kín về nội dung khác

¹ Ghi nội dung được biểu quyết.

Mẫu 1: Phiếu về nhân sự

1.1. Mẫu phiếu bầu, miễn nhiệm, bãi nhiệm

1.1.1. Mẫu phiếu bầu, miễn nhiệm, bãi nhiệm một hoặc nhiều người cùng một chức danh

¹ Ghi chức danh được bầu/miễn nhiệm/bãi nhiệm

1.1.2. Mẫu phiếu bầu, miễn nhiệm, bãi nhiệm nhiều chức danh khác nhau

Mẫu số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền,

 giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

Họ và tên người đề nghị: .............................................................................................

Địa chỉ cư trú: ..............................................................................................................

Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................

Đã nhận hồ sơ đề nghị ................⁴.............. gồm các giấy tờ sau:⁵

1....................................................................................................................................

2 ...................................................................................................................................

3 ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

____________________

¹ Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

² Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

³ Địa danh.

⁴ Ghi rõ tên thủ tục hành chính.

⁵ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.

Mẫu số 02: Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận lương y

Họ và tên người đề nghị: .............................................................................................

Địa chỉ cư trú: ..............................................................................................................

Điện thoại: ...................................................................................................................;

Đã nhận hồ sơ đề nghị ..........⁴..............gồm các giấy tờ sau:⁵

1 ...................................................................................................................................

2 ...................................................................................................................................

3 ...................................................................................................................................

......................................................................................................................................

____________________

¹ Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận lương y (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền hoặc cơ quan chuyên môn về y tế thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh).

² Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận lương y

³ Địa danh

⁴ Ghi rõ tên thủ tục hành chính

⁵ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.

Mẫu số 08. Phiếu đề nghị cấp thuốc methadone do đang điều trị ngoại trú

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

.............¹......., ngày.....tháng..... năm 20.

PHIẾU ĐỀ NGHỊ

Cấp thuốc methadone do đang điều trị ngoại trú

Kính gửi: ...........²................................................................................................................................................................................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...................³......................................... Giới tính:..............................................................................................

Số định danh cá nhân: .........................................................Điện thoại:...............................................................................................................

Nơi thường trú: ......................................................................................................................................................................................................

Hiện nay, tôi bị bệnh và đang điều trị ngoại trú tại ......................⁴. ............................................... nên không thể đến uống thuốc methadone hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Phiếu này đề nghị cơ sở điều trị thay thế hỗ trợ cho tôi được cấp thuốc mang về điều trị.

Tôi xin ủy quyền cho ông/bà: .................................., số định danh cá nhân: .............................................. là người đại diện của tôi đến nhận thuốc methadone tại cơ sở điều trị thay thế.

Tôi xin cam kết:

1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.

2. Không chia sẻ thuốc methadone cho người khác.

3. Bảo quản để không xảy ra tình huống người khác uống nhầm thuốc methadone.

4. Sử dụng thuốc đúng theo hướng dẫn của cơ sở y tế.

5. Nộp lại thuốc methadone không sử dụng hết cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.

6. Tuân thủ các quy định khác của cơ sở Y tế.

7. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của cá nhân hay người khác hoặc vi phạm pháp luật liên quan đến bảo quản và sử dụng thuốc methadone tôi được cấp.

_______________________

¹ Địa danh.

² Tên cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị.

³ Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người bệnh.

⁴ Ghi rõ nơi người bệnh đang điều trị ngoại trú.

Mẫu số 04. Phiếu đề nghị cấp thuốc methadone do đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------------------

 .....¹....., ngày ..... tháng ..... năm 20.....

PHIẾU ĐỀ NGHỊ

Cấp thuốc methadone do đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:..................².........................................................................................................................................................................................

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...................³.......................... Giới tính:.............................................................................................................

Số định danh cá nhân: .......................................................... Điện thoại: ...........................................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................................................................................................................

Tôi đang tham gia điều trị methadone tại .........................⁴................................................................................................................................

Hiện nay, tôi bị bệnh và đang điều trị nội trú tại ....................⁵....................................................... nên không thể đến uống thuốc methadone hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Phiếu này đề nghị cơ sở điều trị thay thế hỗ trợ cho tôi được cấp thuốc mang về điều trị.

Tôi xin ủy quyền cho ông/bà: ...................................., số định danh cá nhân: .................................  là người đại diện của tôi đến nhận thuốc methadone tại cơ sở điều trị thay thế.

Tôi xin cam kết:

1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.

2. Không chia sẻ thuốc methadone cho người khác.

3. Sử dụng thuốc methadone đúng theo hướng dẫn của cơ sở y tế.

4. Nộp lại thuốc methadone thừa cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc khi không dùng hết.

5. Tuân thủ các quy định khác của cơ sở y tế.

6. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của cá nhân hay người khác hoặc các vi phạm pháp luật liên quan đến bảo quản và sử dụng thuốc methadone tôi được cấp.

Xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh

Xác nhận bệnh nhân có tên trên:

- Đang điều trị nội trú tại ..................................................................................................................................................................................

- Không có chống chỉ định sử dụng thuốc methadone.

- Dự kiến thời gian ra viện ngày ...../ ...../20 .

Mẫu số 03. Phiếu theo dõi điều trị bằng thuốc methadone

Mẫu số 09

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị nhập khẩu

1. Tên đơn vị đề nghị nhập khẩu:

2. Địa chỉ trụ sở:

3. Thành phần hồ sơ: