Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 06

Phản hồi tự động thông tin khai báo hóa chất nhập khẩu qua Cổng thông tin một cửa quốc gia

Mẫu số 05

Bản khai báo hóa chất nhập khẩu qua Cổng thông tin một cửa quốc gia

Mẫu số 04

QUYẾT ĐỊNH

Về việc phê duyệt Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của …………………..⁽²⁾ thuộc…………………………..⁽³⁾

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN PHÊ DUYỆT KẾ HOẠCH

Căn cứ Luật hóa chất ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Nghị định số ……../………/NĐ-CP ngày .... tháng ... năm .... của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của ;

Căn cứ Nghị định số ……../………/NĐ-CP ngày .... tháng ... năm .... của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

Căn cứ …………………………………….⁽⁴⁾;

Xét kết luận của Hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của ……………⁽²⁾ thuộc ……………..⁽³⁾;

Xét nội dung Kế hoạch Phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của ……………⁽²⁾ thuộc ……………..⁽³⁾ được chỉnh sửa, bổ sung theo yêu cầu của Hội đồng thẩm định và văn bản giải trình số ………….. ngày …… tháng …….năm……của…………………⁽³⁾;

Theo đề nghị của ………………………………… ⁽⁵⁾;

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt nội dung Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của ……………. ⁽²⁾ thuộc ……….⁽³⁾ tại địa điểm: ………………………………… ⁽⁶⁾;

Điều 2 ………………..⁽³⁾ có trách nhiệm thực hiện đúng những nội dung trong Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất và thực hiện những yêu cầu bắt buộc sau đây:

1. Thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số ../.. ../NĐ-CP ngày .. tháng .. năm ... của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất và những quy định của pháp luật liên quan.

2. ……………………………………………………………………………………………………

n. ……………………………………………………………………………………………………

Điều 3. Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất và những yêu cầu bắt buộc quy định tại Điều 2 của Quyết định này là cơ sở để các cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền thanh tra, kiểm tra, kiểm soát việc thực hiện công tác an toàn hóa chất và ứng phó sự cố hóa chất của …………….. ⁽³⁾ tại cơ sở hoạt động hóa chất /tại nơi thực hiện dự án.

Điều 4. Trường hợp có sự thay đổi trong quá trình đầu tư và hoạt động liên quan đến những nội dung đề ra trong Kế hoạch đã được phê duyệt, …………⁽³⁾ phải báo cáo để …………⁽⁷⁾ xem xét, quyết định.

Điều 5 …….⁽⁸⁾ kiểm tra, giám sát việc thực hiện các nội dung của Kế hoạch đã được phê duyệt và các yêu cầu quy định tại Điều 2 của Quyết định này.

Điều 6. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

……………………………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Mẫu số 03

Mẫu số 02

GIẤY PHÉP (XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU)

Tiền chất công nghiệp

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP GIẤY PHÉP

Căn cứ Nghị định số 58/2003/NĐ-CP ngày 29 tháng 5 năm 2003 của Chính phủ quy định về kiểm soát nhập khẩu, xuất khẩu, vận chuyển quá cảnh lãnh thổ Việt Nam chất ma túy, tiền chất, thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần;

Căn cứ Nghị định số ….../.. ../NĐ-CP ngày ….. tháng …. năm ….... của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

Căn cứ ……………………………… ⁽³⁾;

Xét đề nghị cấp giấy phép (xuất khẩu/nhập khẩu) tiền chất công nghiệp tại Công văn số .. . ngày ... tháng ... năm ... của. ……………………………….. ⁽⁴⁾;

Theo đề nghị của ……………………………… ⁽⁵⁾,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép. . . ⁽⁴⁾; trụ sở ... ; điện thoại . . . fax . . .; Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh số ... do ...⁽⁶⁾ cấp ngày ... tháng ... năm .... được:

1. (Xuất khẩu/nhập khẩu) ……………………………… ⁽⁷⁾ theo Hợp đồng/thỏa thuận/bản ghi nhớ/hóa đơn ... số ... ngày ... tháng ... năm ... ký với ... như đề nghị của... ⁽⁴⁾ (trường hợp từ 02 chất trở lên phải lập bảng).

2. Mục đích (xuất khẩu/nhập khẩu): …………………………………………………………….

3. Cửa khẩu (xuất khẩu/nhập khẩu): ……………………………………………………………

4. Phương tiện và điều kiện: …………………………………………………………………….

5. Số lần thực hiện (xuất khẩu/nhập khẩu): ……………………………………………………

Điều 2. ...⁽⁴⁾ phải thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số ../..../NĐ-CP ngày .. tháng .. năm ... của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất và những quy định của pháp luật liên quan.

Điều 3. Giấy phép này có giá trị đến hết ngày .. .tháng ... năm 20..../.

Ghi chú:

⁽¹⁾ Tên cơ quan cấp Giấy phép

⁽²⁾ Tên viết tắt của cơ quan cấp Giấy phép

⁽³⁾ Văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của cơ quan cấp Giấy phép và các văn bản liên quan

⁽⁴⁾ Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp Giấy phép

⁽⁵⁾ Người đứng đầu đơn vị thụ lý hồ sơ

⁽⁶⁾ Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư

⁽⁷⁾ Ghi rõ tên tiền chất, số lượng, thành phần

*Chỉ gửi 01 bản cho tổ chức, c

Mẫu số 01

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đủ điều kiện (sản xuất/kinh doanh/sản xuất, kinh doanh) hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp

GIÁM ĐỐC SỞ CÔNG THƯƠNG ……..⁽¹⁾

Căn cứ Luật hóa chất ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Nghị định số ...../2017/NĐ-CP ngày ....tháng .... năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

Căn cứ ……………………………….. ⁽³⁾;

Xét hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện (sản xuất kinh doanh/sản xuất, kinh doanh) hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp của……………………⁽⁴⁾,

Theo đề nghị của ………………………………..⁽⁵⁾,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện (sản xuất/kinh doanh/sản xuất, kinh doanh) hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp cho ………………. ⁽⁴⁾

1. Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………..………………………………………….

2. Điện thoại: ……………………………….. Fax: ………………………………………………

3. Địa chỉ cơ sở sản xuất/kinh doanh hóa chất: ……………………………………………….

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh số: ………. do ....⁽⁶⁾….. cấp ngày ... tháng ... năm ………………

Đủ điều kiện để (sản xuất/kinh doanh/sản xuất, kinh doanh) hóa chất với các nội dung sau đây:

Điều 2……………………………….. ⁽⁴⁾ phải thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số …………../2017/NĐ-CP ngày ....tháng .... năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất và những quy định của pháp luật liên quan.

Điều 3. Giấy chứng nhận này có giá trị kể từ ngày ký./.

Mẫu 11

KHAI BÁO KINH DOANH, CẤT GIỮ, XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU HÓA CHẤT BẢNG* TRONG NĂM TRƯỚC
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT Ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

1. Tên doanh nghiệp:........

2. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

3. Nơi đặt trụ sở chính:........

4. Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

5. Địa điểm nơi đặt cơ sở phải khai báo (nếu có):

6. Mục đích xuất khẩu (nhập khẩu, kinh doanh):........

7. Hóa chất (Lượng tồn năm trước):... Đơn vị:... □ gam, □ kg, □ tấn

8. Xuất khẩu, nhập khẩu:

9. Kinh doanh trong nước:

10. Lượng tồn kho: Tính đến 31 tháng 12 năm khai báo.

Lưu ý:

- *Khai báo cho từng hóa chất Bảng 1, Bảng 2, Bảng 3.

- Thời hạn nộp: Trước ngày 28 tháng 02 hàng năm

Mẫu 10.2. Khai báo sản xuất, chế biến, tiêu dùng hóa chất Bảng 2(3)

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

1. Tên doanh nghiệp:........

2. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

3. Nơi đặt trụ sở chính:........

4. Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

5. Địa điểm nơi đặt cơ sở phải khai báo:

6. Mục đích hoạt động của cơ sở:

7. Giấy phép sản xuất hóa chất Bảng số:... ngày... tháng... năm...

chất:..., tấn , kg 8. Hóa gam Đơn vị:...  

Tổng số dây chuyền sản xuất:........

Trong đó:

- Công suất dây chuyền 1:........

- Công suất dây chuyền 2:........

-........

Lưu ý:

- Khai báo cho từng hóa chất;

- Thời hạn nộp khai báo ban đầu: chậm nhất 60 ngày đối với hóa chất Bảng 2, chậm nhất 30 ngày đối với hóa chất Bảng 3 trước khi cơ sở đi vào vận hành.

- Thời hạn nộp khai báo bổ sung, điều chỉnh hoặc thay đổi: chậm nhất 30 ngày đối trước khi cơ sở thực hiện bổ sung, điều chỉnh hoặc thay đổi.

- Thời hạn nộp khai báo hoạt động dự kiến của năm tiếp theo: Trước ngày 30 tháng 9 hàng năm.

- Thời hạn nộp khai báo hoạt động có trong năm: Trước ngày 28 tháng 02 của năm tiếp theo.

Mẫu 10.1. Khai báo sản xuất, chế biến, tiêu dùng hóa chất Bảng 1

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

1. Tên doanh nghiệp:........

2. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

3. Nơi đặt trụ sở chính:........

4. Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

5. Địa điểm nơi đặt cơ sở phải khai báo:

6. Mục đích hoạt động của cơ sở:

7. Loại cơ sở¹: Cơ sở quy mô đơn lẻ □ Cơ sở khác □

8. Giấy phép sản xuất hóa chất Bảng số:... ngày... tháng... năm...

9. Hóa chất:... Đơn vị:... gam □, kg □, tấn □

Các dẫn xuất hóa chất Bảng 1, 2 và 3 được sử dụng để sản xuất các hóa chất Bảng 1 (yêu cầu kê khai từng hóa chất cụ thể)

10. Mô tả về dây chuyền thiết bị và quy trình công nghệ áp dụng:........

Lưu ý:

¹ Khái niệm về cơ sở quy mô đơn lẻ và cơ sở khác được quy định tại Khoản 1 Điều 5 Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước Cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học.

- Khai báo cho từng hóa chất.

- Thời hạn nộp khai báo ban đầu (b

Mẫu 10

KHAI BÁO HÓA CHẤT BẢNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Mẫu 9

THÔNG BÁO XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU HÓA CHẤT BẢNG 1
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

1. Tên doanh nghiệp:........

2. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

3. Nơi đặt trụ sở chính:........

4. Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

5. Giấy phép nhập khẩu (xuất khẩu) số:... ngày... tháng... năm...

6. Hóa chất:........ Đơn vị:... □ gam □ kg □ tấn

7. Thời gian dự kiến:... ngày... tháng... năm...

A. NHẬP KHẨU

Tên nước:

Tên nhà xuất khẩu:

Điện thoại, Fax, Email:

Địa chỉ:

Điện thoại, Fax, Email:

B. XUẤT KHẨU

Tên người nhận:

Điện thoại, Fax, Email:

Địa chỉ:

Điện thoại, Fax, Email:

Lưu ý:

- Khai báo cho từng hóa chất Bảng

- Thời hạn nộp: 45 ngày trước khi tiến hành xuất khẩu (nhập khẩu).

Mẫu 8

CHỨNG NHẬN NGƯỜI SỬ DỤNG CUỐI CÙNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

CHỨNG NHẬN NGƯỜI SỬ DỤNG CUỐI CÙNG

Nước xuất khẩu:........

Người xuất khẩu:........

A. HÓA CHẤT CHUYỂN GIAOA. HÓA CHẤT CHUYỂN GIAOA. HÓA CHẤT CHUYỂN GIAO

Tổng khối lượng:

B. MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG CUỐI CÙNGB. MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG CUỐI CÙNGB. MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG CUỐI CÙNG

Tôi (Chúng tôi) xác nhận là những người sử dụng cuối cùng hóa chất nêu tại phần A. Tôi (chúng tôi) sẽ không xuất khẩu, bán lại hoặc bỏ lại bên ngoài lãnh thổ quốc gia của những người sử dụng nêu dưới đây cho bất kỳ ai, thể nhân hay tự nhiên nhân. Chúng tôi cam đoan những nội dung kê khai trong Chứng nhận này là sự thật và không chịu trách nhiệm về những nội dung không có trong Chứng nhận này.

C. NGƯỜI SỬ DỤNG CUỐI CÙNG

Tôi (Chúng tôi) xác nhận là những người sử dụng cuối cùng hóa chất nêu tại phần A. Tôi (chúng tôi) sẽ không xuất khẩu, bán lại hoặc bỏ lại bên ngoài lãnh thổ quốc gia của những người sử dụng nêu dưới đây cho bất kỳ ai, thể nhân hay tự nhiên nhân. Chúng tôi cam đoan những nội dung kê khai trong Chứng nhận này là sự thật và không chịu trách nhiệm về những nội dung không có trong Chứng nhận này.C. NGƯỜI SỬ DỤNG CUỐI CÙNG

Tôi (Chúng tôi) xác nhận là những người sử dụng cuối cùng hóa chất nêu tại phần A. Tôi (chúng tôi) sẽ không xuất khẩu, bán lại hoặc bỏ lại bên ngoài lãnh thổ quốc gia của những người sử dụng nêu dưới đây cho bất kỳ ai, thể nhân hay tự nhiên nhân. Chúng tôi cam đoan những nội dung kê khai trong Chứng nhận này là sự thật và không chịu trách nhiệm về những nội dung không có trong Chứng nhận này.C. NGƯỜI SỬ DỤNG CUỐI CÙNG

Tôi (Chúng tôi) xác nhận là những người sử dụng cuối cùng hóa chất nêu tại phần A. Tôi (chúng tôi) sẽ không xuất khẩu, bán lại hoặc bỏ lại bên ngoài lãnh thổ quốc gia của những người sử dụng nêu dưới đây cho bất kỳ ai, thể nhân hay tự nhiên nhân. Chúng tôi cam đoan những nội dung kê khai trong Chứng nhận này là sự thật và không chịu trách nhiệm về những nội dung không có trong Chứng nhận này.

Tên:Tên:

Chức vụ:Chức vụ:

Doanh nghiệp:Doanh nghiệp:

Địa chỉ:Địa chỉ:Địa chỉ:

Chữ ký:Chữ ký:

Tên:Tên:

Chức vụ:Chức vụ:

Doanh nghiệp:Doanh nghiệp:

Địa chỉ:Địa chỉ:Địa chỉ:

Chữ ký:Chữ ký:

Tên:Tên:

Chức vụ:Chức vụ:

Doanh nghiệp:Doanh nghiệp:

Địa chỉ:Địa chỉ:Địa chỉ:

Chữ ký:Chữ ký:

D. CHỨNG NHẬN CỦA QUỐC GIA TIẾP NHẬN

Chứng nhận rằng hóa chất đã tiếp nhận nêu trên sẽ chỉ được sử dụng cho những mục đích không bị cấm theo Công ước Cấm Vũ khí hóa học và sẽ không được tái chuyển giao.D. CHỨNG NHẬN CỦA QUỐC GIA TIẾP NHẬN

Chứng nhận rằng hóa chất đã tiếp nhận nêu trên sẽ chỉ được sử dụng cho những mục đích không bị cấm theo Công ước Cấm Vũ khí hóa học và sẽ không được tái chuyển giao.D. CHỨNG NHẬN CỦA QUỐC GIA TIẾP NHẬN

Chứng nhận rằng hóa chất đã tiếp nhận nêu trên sẽ chỉ được sử dụng cho những mục đích không bị cấm theo