Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 05/DM

Danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh áp dụng trong thanh toán bảo hiểm y tế

Ghi chú: trường hợp có thay đổi thông tin danh mục giải bằng cập nhật gồm 02 dòng dữ liệu, trong đó dòng thứ nhất ghi thông tin cũ và DEN_NGAY là ngày ngừng áp dụng, dòng thứ 2 ghi thông tin thay đổi và TU_NGAY là ngày bắt đầu áp dụng, để trống chi tiêu DEN_NGAY.

Mẫu số 03/DM
Danh mục thuốc, máu, chế phẩm máu áp dụng trong thanh toán bảo

Ghi chú: trường hợp có thay đổi thông tin danh mục gửi bảng cập nhật gồm 02 dòng dữ liệu, trong đó dòng thứ nhất ghi thông tin cũ và DEN_NGAY là ngày ngừng áp dụng, dòng thứ 2 ghi thông tin thay đổi và TU_NGAY là ngày bắt đầu áp dụng, để trống chỉ tiêu DEN_NGAY.

Mẫu số 09/BH

TÊN ĐƠN VỊ: ...............
MÃ ĐƠN VỊ: ............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 09/BH
Bảng kê chi tiết điều chỉnh

1. Mục đích

Hiển thị bảng kê chi tiết cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị điều chỉnh khi Cồng tiếp nhận dữ liệu phản hồi hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự rà soát phát hiện có sai lệch cần điều chỉnh.

2. Trách nhiệm lập

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi dữ liệu có các trường thông tin theo Mẫu số 09/BH, trong đó Cổng tiếp nhận dữ liệu cung cấp các trường thông tin từ Cột A đến Cột Q, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cập nhật thông tin Cột T, Cột R, Cột S và Cột (1).

3. Thời gian lập: Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phản hồi từ Cổng tiếp nhận dữ liệu các trường thông tin từ Cột A đến Cột Q theo quy định tại khoản 3 Điều 10 Thông tư này.

4. Phương pháp lập

Khi tiếp nhận dữ liệu phản hồi trên Cổng tiếp nhận dữ liệu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần điều chỉnh thông tin tạo lập dữ liệu điện tử có đầy đủ các trường thông tin theo Mẫu số 09/BH hoặc cập nhật thông tin Cột T, Cột R, Cột S và Cột (1) trực tiếp trên Cổng tiếp nhận dữ liệu, ký số xác thực gửi cơ quan bảo hiểm xã hội.

a) Phần thông tin chung

Góc trên, bên trái của danh sách ghi rõ tên, mã số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Danh sách phải có đầy đủ chữ ký của người lập và Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

b) Chi tiêu theo cột

Cột A: XML_ID, ghi theo phản hồi của Công tiếp nhận dữ liệu.

Cột B: ID chi phí, ghi theo phản hồi của Công tiếp nhận dữ liệu.

Cột C: Số bảng XML, ghi số thứ tự bảng XML có thông tin cần điều chỉnh, ví dụ: thông tin mã thẻ bảo hiểm y tế ghi "1", thông tin chi tiêu thuốc ghi "2", thông tin dịch vụ kỹ thuật ghi "3".

Cột D: Mã liên kết, ghi theo hướng dẫn tại Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

Cột E: Ghi số thứ tự trong file XML trong dữ liệu gốc đã gửi lên Công tiếp nhận dữ liệu.

Cột G: Mã bệnh nhân, ghi theo hướng dẫn tại Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

Cột H: Ghi họ và tên của người bệnh.

Cột I: Mã thẻ bảo hiểm y tế, ghi theo hướng dẫn tại Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

Cột K: Ngày vào, ghi theo hướng dẫn tại Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

Cột L: Ngày

Mẫu số 08/BH

Mẫu số 07/BH

Số: ...../BB-BHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BIÊN BẢN
ĐỔI CHIẾU HỒ SƠ KÝ HỢP ĐỒNG VÀ ĐIỀU KIỆN THỰC TẾ
TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Thông tư số 12/2026/TT-BTC ngày 10 tháng 02 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và biện pháp thi hành Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

Căn cứ Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số .../HĐKCB- BHYT ngày... tháng... năm... giữa... (tên cơ quan bảo hiểm xã hội) ...... và

II. NỘI DUNG

1. Thông tin Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh trên hồ sơ hợp đồng và bản gốc

2. Quy mô cơ cấu tổ chức, nhân lực theo thực tế tại cơ sở

a) Các khoa lâm sàng

Ghi chú:

Cột (A) và (B) ghi tên bàn khám, tên khoa; mã bàn khám và mã khoa theo Phụ lục 2 và Phụ lục 6 ban hành kèm theo Quyết định số 2010/QĐ-BYT ngày 19/6/2025 của Bộ Y tế;

Cột (2) ghi số giường bệnh của các khoa phòng được cấp có thẩm quyền phê duyệt hoặc

Cột (4) và Cột (5) ghi nhận số giường và rà soát điều kiện cơ sở vật chất, thiết bị, nhân lực theo quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc của Bộ Y tế;

Cột (C) ghi tên chức danh của nhân lực khác tại cột (12).

b) Các khoa cận lâm sàng và các khoa khác

Ghi chú:

Cột (A) và (B) ghi tên khoa, mã khoa theo Phụ lục 6 ban hành kèm theo Quyết định số 2010/QĐ-BYT;

Cột (1) = Cột (3) + Cột (4) + Cột (5) + Cột (6); Cột (C) ghi tên chức danh của nhân lực khác tại cột (6).

3. Thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh

Ghi chú: Thống kê theo thông tin tại sổ theo dõi thiết bị y tế tại khoa, phòng, bộ phận chuyên môn được giao sử dụng.

Biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, mỗi bên lưu 01 bản./.

ĐẠI DIỆN CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ký, họ tên, đóng dấu)

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 06/BH

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI ............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BIÊN BẢN QUYẾT TOÁN, THANH TOÁN
CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Quý...năm....

Căn cứ Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số:..... ngày... tháng ... năm ... giữa Bảo hiểm xã hội ............... và ......... (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)..................

Căn cứ Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế các tháng ... , ... và ...;

Căn cứ Báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quý ... năm ... ngày.../.../.... của ... (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) ....

Căn cứ Biên bản giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quý ... năm ... số .../BB-BHXH và Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày...tháng...năm.....của... (tên cơ quan bảo hiểm xã hội)...

Chúng tôi gồm:

Mẫu số 05/BH

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI ............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Quý........ năm.....

Đơn vị: .................................................... Mã đơn vị: ................................

A. TỔNG HỢP THEO ĐỀ NGHỊ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

B. HỒ SƠ ĐIỀU CHỈNHI CHI PHÍ SAU GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Ghi chú: (*) ghi làn lượt cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp ký hợp đồng và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc trong trường hợp ký một hợp đồng.

Ngày ....tháng..... năm.... GIÁM ĐÓC (Ký, họ tên, đóng dấu)

NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, họ tên)

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 05/BH
Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Mục đích

Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế phát sinh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tên trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Trách nhiệm lập

Cơ quan bảo hiểm xã hội lập, gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

3. Thời gian lập: hằng quý.

4. Phương pháp lập

a) Phần thông tin chung

Góc trên, bên trái của danh sách ghi rõ tên cơ quan bảo hiểm xã hội.

Có đầy đủ chữ ký của người lập, trưởng phòng Chế độ bảo hiểm y tế và Giám đốc cơ quan bảo hiểm xã hội.

b) Chỉ tiêu hàng

Trường hợp có nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng một hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phản ánh lần lượt số liệu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc. Số liệu của mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm 02 phần:

Phần A. Tổng hợp theo đề nghị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Phản ánh chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phát sinh trong kỳ được cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp vào quyết toán theo đúng số liệu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập và đề nghị quỹ bảo hiểm y tế thanh toán. Phần A gồm 04 mục:

Mục I. Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế các trường hợp khám bệnh ngoại trú gồm các MALOAIKCB là 01, 06 và 07.

Mục II. Điều trị ngoại trú: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế các trường hợp điều trị ngoại trú: các MALOAIKCB là 02, 05 và 08.

Mục III. Điều trị ban ngày: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bả hiểm y tế các trường hợp điều trị gồm các MALOAIKCB là 04 và 09.

Mục IV. Điều trị nội trú: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế các trường hợp điều trị nội trú có MALOAIKCB là 03.

Phần B. Hồ sơ điều chỉnh chi phí sau giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Phản ánh chi phí khám bệnh, chữa bệnh của từng người bệnh bảo hiểm y tế có khoản chi từ chối quyết toán. Phần B gồm 04 mục tương tự Phần A, mỗi mục có các dòng phản ánh Bảng kê chi tiết có điều chỉnh chi phí đề nghị thanh toán.

c) Chi tiêu cột

Phần A. Tổng hợp theo đề nghị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Cột 1: Ghi số lượt khám bệnh, chữa bệnh.

Cột 2: Ghi số tiền chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hi

Mẫu số 02/BH

TÊN ĐƠN VỊ: ...............
MÃ ĐƠN VỊ: ............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BÁO CÁO QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Quý ......... năm ......

Đơn vị: đồng

Ngày ....tháng..... năm.... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên, đóng dấu)

Ghi chú: (*) ghi lần lượt cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc trong hợp đồng

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 02/BH
Báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Mục đích: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế quý trước đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán.

2. Trách nhiệm lập

Đơn vị trực tiếp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

3. Thời gian lập: hằng quý.

4. Phương pháp lập

a) Phần thông tin chung

Góc trên, bên trái danh sách ghi rõ tên và mã đơn vị trực tiếp ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Có đầy đủ chữ ký của người lập, kế toán trưởng và thủ trưởng đơn vị trực tiếp ký hợp đồng.

b) Chi tiêu theo hàng: 04 hình thức khám bệnh, chữa bệnh tương ứng với mã loại khám bệnh, chữa bệnh (MALOAIKCB) quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Quyết định số 824/QĐ-BYT.

Phần A, B, C... ghi trong trường hợp có nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng một hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế, trong đó Phần A tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng, các Phần tiếp theo tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc.

Mục 1. Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: các MA LOAI KCB là 01, 06 và 07;

Cột 1: Tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh.

Cột 2: Tổng chi khám bệnh, chữa bệnh.

Số tiền tại cột 2 bằng tổng số tiền từ cột 4 đến 7.

+ Cột 3: Tổng chi phí trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế.

Số tiền tại cột 3 bằng tổng số tiền từ cột 4 đến cột 5.

+ Cột 7: Chi phí người bệnh tự trả: Ghi nhận số tiền người bệnh tự trả như phần chênh lệch giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; chi phí thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh ngoài danh mục bảo hiểm y tế hoặc có quy định tỷ lệ thanh toán. d) Số tiền trên biểu được làm tròn đến đơn vị đồng.

Mẫu số 01/BH

TÊN ĐƠN VỊ: ...............
MÃ ĐƠN VỊ: ............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ