Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 20

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN DUY TRÌ CẤP TÀU

CLASS MAINTENANCE CERTIFICATE

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phân cấp và đóng tàu biển vỏ thép

Issued under the provisions of the National Technical Regulation for Classification and

Construction of Sea-going Steel Ships

Tên tàu:           

Ship's Name:

Số phân cấp           

Class Number:

Số IMO:           

IMO Number:

Tổng dung tích:           

Gross Tonnage:

Chủ tàu:           

Owner:

Cảng đăng ký:           

Port of Registry:

Cấp tàu           

Classification Character:

CHỨNG NHẬN RẰNG

THIS IS TO CERTIFY that,

Cấp của tàu nêu trên hiện đang được duy trì như sau:

The classification of the above ship has been maintained as of:

Cấp tại       Ngày      

Issued at Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

Mẫu số 19

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN TÀU CAO TỐC

Cấp theo Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phân cấp và đóng tàu biển cao tốc

Đặc trưng tàu

Tên tàu:

     Số đăng ký hoặc hô hiệu:     

Cảng đăng ký:

     Số phân cấp:     

Chiều dài tàu:

     (m) Tổng dung tích:     

Ngày đặt sống chính:           

Vùng hoạt động:           

Chủ tàu:           

Loại tàu:

Tàu khách, số hành khách:      Tàu hàng

Kiểu tàu:

Đệm khí Cánh ngầm Một thânNhiều thân

Kiểu khác (Chi tiết:      )

CHỨNG NHẬN RẰNG

1.

Tàu đã được kiểm tra phù hợp với các quy định của Quy chuẩn về thiết bị cứu sinh, thiết bị hành hải, thiết bị vô tuyến điện và thiết bị tín hiệu.

2.      Đợt kiểm tra cho thấy thiết bị cứu sinh, thiết bị hành hải, thiết bị vô tuyến điện và thiết bị tín hiệu của tàu thỏa mãn và phù hợp với các yêu cầu tương ứng của Quy chuẩn.

3.

Các thiết bị cứu sinh được trang bị cho tổng số:     người:

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến ngày:

     với điều kiện phải được xác nhận kiểm tra chu kỳ phù hợp theo Quy chuẩn.

Cấp tại      Ngày      

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

Đánh dấu nếu thích hợp.

XÁC NHẬN KIỂM TRA CHU KỲ

Chứng nhận rằng, tại các đợt kiểm tra theo yêu cầu ở mục 3.3 hoặc của Quy chuẩn, tàu thỏa mãn hoàn toàn các yêu cầu của Quy chuẩn.

(Tổ chức đăng kiểm)

(Tổ chức đăng kiểm)

(Tổ chức đăng kiểm)

(Tổ chức đăng kiểm)

Kiểm tra hàng năm lần 1/ trung gian*

Nơi kiểm tra

Ngày

Kiểm tra hàng năm lần 2/ trung gian*

Nơi kiểm tra

Ngày

Kiểm tra hàng năm lần 3/ trung gian*

Nơi kiểm tra

Ngày

Kiểm tra hàng năm lần 4/ trung gian*

Nơi kiểm tra

Ngày

* Gạch bỏ nếu không phù hợp.

XÁC NHẬN KIỂM TRA HÀNG NĂM/ TRUNG GIAN* BỔ SUNG

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, hiệu lực của Giấy chứng nhận được xác nhận.

Kiểm tra hàng năm/ trung gian*

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

XÁC NHẬN GIA HẠN HIỆU LỰC GIẤY CHỨNG NHẬN

Mẫu số 18

Số:      

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN TÀU KHÁCH

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về trang bị an toàn tàu biển

Đặc trưng tàu:

Tên tàu:

      Số đăng ký hoặc Hô hiệu:      

Cảng đăng ký:

      Tổng dung tích:      

Ngày đặt sống chính:

      Số hành khách:     

Vùng hoạt động:            

CHỨNG NHẬN RẰNG

1.       Tàu đã được kiểm tra phù hợp với các quy định quốc gia hiện hành về trang bị an toàn, cứu sinh, cứu hỏa, trang bị vô tuyến điện, thiết bị hàng hải và phương tiện tín hiệu, và

2.

Đợt kiểm tra cho thấy rằng: Trạng thái các trang thiết bị an toàn nêu trên của tàu hoàn toàn thỏa mãn và phù hợp với các yêu cầu của Quy chuẩn.

Giấy chứng nhận có hiệu lực đến ngày

      với điều kiện phải tiến hành các đợt kiểm tra phù hợp với Quy chuẩn.

Cấp tại       Ngày      

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

XÁC NHẬN KIỂM TRA HÀNG NĂM/ KIỂM TRA CHU KỲ⁽¹⁾

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, thời hạn hiệu lực của Giấy chứng nhận được xác nhận.

Kiểm tra hàng năm

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

Kiểm tra hàng năm/ chu kỳ⁽¹⁾

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

Kiểm tra hàng năm/ chu kỳ⁽¹⁾

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

Kiểm tra hàng năm

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

(1)

Gạch bỏ khi không thích hợp.

XÁC NHẬN KIỂM TRA HÀNG NĂM/ CHU KỲ BỔ SUNG⁽¹⁾

Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, hiệu lực của Giấy chứng nhận được xác nhận.

Kiểm tra hàng năm/ chu kỳ⁽¹⁾

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

XÁC NHẬN GIA HẠN HIỆU LỰC GIẤY CHỨNG NHẬN

Theo Quy chuẩn, Giấy chứng nhận này được chấp nhận có hiệu lực đến ngày:

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi xác nhận:

Ngày:

Mẫu số 16

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ VÀ TỔNG KIỂM TRA DÂY CÁP THÉP

CERTIFICATE OF TEST AND THOROUGH EXAMINATION OF WIRE ROPE

(TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG)

(BEFORE BEING TAKEN INTO USE)

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị nâng trên tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Lifting Appliances of Sea-going Ships

Tên tàu:

     Số đăng ký:     

Name of Ship

Official Number

Cảng đăng ký:

     Hô hiệu:     

Port of Registry

Call Sign

Chủ tàu:           

Shipowner

Số phân cấp:

     Số IMO:     

Class Number

IMO Number

Tên và địa chỉ Nhà máy chế tạo hoặc cung cấp:           

Name and address of maker or supplier of rope           

Đường kính danh nghĩa dây cáp (mm):            

Nominal Diameter of rope (mm)

Số tao trong dây cáp:           

Number of strands

Số sợi trong một tao:           

Number of wires per strand

Hướng bện:           

Lay

Chất lượng sợi:           

Quality of wire

Ngày thử mẫu cáp:           

Date of test sample of rope

Tải trọng kéo đứt mẫu cáp (tấn):           

Load at which sample broken (tonnes)

Tải trọng làm việc an toàn (tấn):           

Safe working load (tonnes)

phù hợp với điều kiện đã quy định, ví dụ đường kính tối thiểu của puli, tải trọng kéo trực tiếp tối thiểu...

subject to any stated qualifying conditions, such as minimum pulley diameter, direct tensile load, etc.

Tên và địa chỉ đơn vị, công ty hoặc hãng tiến hành thử và kiểm tra:           

Name and address of public service, association,           

company or firm making the test and examination

Chứng nhận rằng số liệu nói trên là đúng, và đợt tổng kiểm tra và thử đã được người có thẩm quyền tiến hành.

This is to certify that the above particulars are correct, and that the thorough examination and test were carried out by a competent person.

Cấp tại

     Ngày     

Issued at

Date

Mẫu số 15

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ VÀ TỔNG KIỂM TRA CÁC CHI TIẾT THÁO ĐƯỢC

CERTIFICATE OF TEST AND THOROUGH EXAMINATION OF LOOSE GEAR

(TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG, VÀ SAU KHI ĐƯỢC KÉO DÀI, HOÁN CẢI HOẶC SỬA CHỮA)

(BEFORE BEING TAKEN INTO USE, AND AFTER IT HAS BEEN LENGTHENED, ALTERED OR REPAIRED)

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị nâng trên tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Lifting Appliances of Sea-going Ships

Tên tàu:

     Số đăng ký:     

Name of Ship

Official Number

Cảng đăng ký:

     Hô hiệu:     

Port of Registry

Call Sign

Chủ tàu:           

Shipowner

Số phân cấp:

     Số IMO:     

Class Number

IMO Number

Tên, địa chỉ nhà chế tạo hoặc nhà cung cấp:           

Name and address of maker or supplier           

Tên và địa chỉ đơn vị tiến hành thử và kiểm tra:           

Name and address of firm making the test and examination           

Chức danh và chữ ký của người có thẩm quyền của đơn vị thử:           

Position and signature of competent person in the firm           

Chứng nhận rằng vào ngày:           

This is to certify that on the day of

các chi tiết trên đã được người có thẩm quyền thử và kiểm tra theo phương pháp như nêu ở mặt sau của Giấy chứng nhận này và việc kiểm tra tiến hành sau khi thử cho thấy chúng không bị hư hỏng hoặc biến dạng cố định khi thử tải trọng, và tải trọng làm việc an toàn đối với các chi tiết này được ghi ở cột (6).

the above gear was tested and examined by a competent person in the manner set forth on the reverse side of this certificate, that the exam

Mẫu số 14

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ VÀ TỔNG KIỂM TRA THANG MÁY/ CẦU XE* VÀ CÁC CHI TIẾT

CERTIFICATE OF TEST AND THOROUGH EXAMINATION OF CARGO LIFTS*/CARGO RAMPS* AND THEIR ACCESSORY GEAR

(TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG*/CHU KỲ 5 NĂM*/ SAU HOÁN CẢI*/ THAY THẾ*/ SỬA CHỮA*)

(BEFORE BEING TAKEN INTO USE*/ EVERY FIVE YEARS*/ AFTER ALTERATIONS*/ REPLACES*/ REPAIRS*)

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị nâng trên tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Lifting Appliances of Sea-going Ships

Tên tàu:

     Số đăng ký:     

Name of Ship

Official Number

Cảng đăng ký:

     Hô hiệu:     

Port of Registry

Call Sign

Chủ tàu:           

Shipowner

Số phân cấp:

     Số IMO:     

Class Number

IMO Number

Tên đơn vị chứng kiến thử và thực hiện tổng kiểm tra:           

Name of association witnessed testing and carried out making thorough examination

Chứng nhận rằng vào ngày:           

This is to certify that on the day of

các máy được liệt kê ở cột (1) ở trên đã được thử và tổng kiểm tra và không phát hiện thấy khiếm khuyết hoặc biến dạng cố định nào, và tải trọng làm việc an toàn như được nêu ở cột (3) ở trên.

the above gear shown in column (1) was tested and thoroughly examined and no defects or permanent deformation were found, and that the safe working load is as shown above column (3).

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến:           

This certificate is valid until

Cấp tại

     Ngày     

Issued at

Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

Mẫu số 13

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ VÀ TỔNG KIỂM TRA CẦN TRỤC TRỤ XOAY

HOẶC MÁY NÂNG VÀ CÁC CHI TIẾT

CERTIFICATE OF TEST AND THOROUGH EXAMINATION OF CRANES

OR HOISTS AND THEIR ACCESSORY GEAR

(TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG*/ CHU KỲ 5 NĂM*/ SAU HOÁN CẢI*/ THAY THẾ*/ SỬA CHỮA*)

(BEFORE BEING TAKEN INTO USE*/

EVERY FIVE YEARS*/ AFTER ALTERATIONS*/ REPLACES*/ REPAIRS*)

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị nâng trên tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Lifting Appliances of Sea-going Ships

Tên tàu:

     Số đăng ký:     

Name of Ship

Official Number

Cảng đăng ký:

     Hô hiệu:     

Port of Registry

Call Sign

Chủ tàu:           

Shipowner

Số phân cấp:

     Số IMO:     

Class Number

IMO Number

Tên đơn vị chứng kiến thử và thực hiện tổng kiểm tra:           

Name of association witnessed testing and carried out making thorough examination

Chứng nhận rằng vào ngày:           

This is to certify that on the day of

các máy được liệt kê ở cột (1) ở trên đã được thử và tổng kiểm tra và không phát hiện thấy khiếm khuyết hoặc biến dạng cố định nào, và tải trọng làm việc an toàn như được nêu ở cột (4) ở trên.

The above gear shown in column (1) was tested and th

Mẫu số 12

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ VÀ TỔNG KIỂM TRA CẦN TRỤC DÂY GIẰNG,

TỜI VÀ CÁC CHI TIẾT, LÀM VIỆC GHÉP ĐÔI

CERTIFICATE OF TEST AND THOROUGH EXAMINATION OF DERRICKS,

WINCHES AND THEIR ACCESSORY GEAR, FOR OPERATION IN UNION PURCHASE

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị nâng trên tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Lifting Appliances of Sea-going Ships

Giấy chứng nhận này chỉ có giá trị khi nó được đính kèm theo mẫu CG.2 số:           

This certificate is valid only if accompanied by form CG.2 No.:

Tên tàu:

     Số đăng ký:     

Name of Ship

Official Number

Cảng đăng ký:

     Hô hiệu:     

Port of Registry

Call Sign

Chủ tàu:           

Shipowner

Số phân cấp:

     Số IMO:     

Class Number

IMO Number

Tên đơn vị chứng kiến thử và thực hiện tổng kiểm tra:           

Name of association witnessed testing and carried out making thorough examination

Chứng nhận rằng vào ngày:           

This is to certify that on the day of

các máy được liệt kê ở cột (1) ở trên đã được thử và tổng kiểm tra và không phát hiện thấy khiếm khuyết hoặc biến dạng cố định nào, và tải trọng làm việc an toàn như được nêu ở cột (3) ở trên.

The above gear shown in column (1) was tested and thoroughly examined and no defects or permanent deform

Mẫu số 11

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN THỬ VÀ TỔNG KIỂM TRA CẦN TRỤC DÂY GIẰNG, TỜI VÀ CÁC CHI TIẾT

CERTIFICATE OF TEST AND THOROUGH EXAMINATION OF DERRICKS, WINCHES AND THEIR ACCESSORY GEAR

(TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG/CHU KỲ 5 NĂM*/ SAU HOÁN CẢI*/ THAY THẾ*/ SỬA CHỮA*)

(BEFORE BEING TAKEN INTO USE*/EVERY FIVE YEARS*/ AFTER ALTERATIONS*/ REPLACES*/ REPAIRS*)

Cấp theo các quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về thiết bị nâng trên tàu biển

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Lifting Appliances of Sea-going Ships

Tên tàu:

     Số đăng ký:     

Name of Ship

Official Number

Cảng đăng ký:

     Hô hiệu:     

Port of Registry

Call Sign

Chủ tàu:           

Shipowner

Số phân cấp:

     Số IMO:     

Class Number

IMO Number

Tên đơn vị chứng kiến thử và thực hiện tổng kiểm tra:           

Name of association witnessed testing and carried out making thorough examination

Chứng nhận rằng vào ngày:           

This is to certify that on the day of

các máy được liệt kê ở cột (1) ở trên đã được thử và tổng kiểm tra và không phát hiện thấy khiếm khuyết hoặc biến dạng cố định nào, và tải trọng làm việc an toàn như được nêu ở cột (4) ở trên.

the above gear shown in column (1) was tested and thoroughly examined and no defects or permanent deforma

Mẫu số 10

Số:      

No.

GIẤY CHỨNG NHẬN NGĂN NGỪA Ô NHIỄM DẦU

certificate FOR oil pollution prevention

(Tên Tổ chức đăng kiểm) cấp theo các điều khoản của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về các hệ thống ngăn ngừa ô nhiễm biển của tàu (sau đây gọi tắt là Quy chuẩn).

Issued under the provisions of the National Technical Regulation on Marine Pollution Prevention Systems of Ships (hereinafter referred to as the Regulation) by (Name of Recognized Organization).

Kiểu tàu:

Type of ship:

(*)Tàu dầu

Oil tanker

(*)Tàu không phải là tàu dầu

Ship other than oil tanker

CHỨNG NHẬN RẰNG:

CERTIFY THAT

1.Tàu nói trên đã được kiểm tra phù hợp với Quy chuẩn, và

That the ship has been surveyed in accordance with the Regulation, and

2.Kết quả kiểm tra cho thấy rằng kết cấu, các hệ thống và trang thiết bị, việc bố trí lắp đặt và vật liệu của tàu cũng như trạng thái của chúng hoàn toàn thỏa mãn và tàu phù hợp với mọi yêu cầu phải áp dụng theo Quy chuẩn.

That the survey shows that the structure, equipment, fittings, arrangements and material of the ship and the condition thereof are in all respects satisfactory and that the ship complies with the applicable requirements of the Regulation.

Giấy này có hiệu lực đến:

     với điều kiện phải tiến hành các đợt kiểm tra phù hợp với Quy chuẩn.

This Certificate is valid until:

subject to surveys in accordance with the Regulation.

Cấp tại      Ngày      

Issued at Date

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

(*)

Gạch bỏ nội dung không thích hợp.

Delete as appropriate.

XÁC NHẬN KIỂM TRA HÀNG NĂM VÀ KIỂM TRA TRUNG GIAN

Endorsement for annual and intermediate surveys

Chứng nhận rằng tại đợt kiểm tra theo Phần 2 của Quy chuẩn, tàu này đã thỏa mãn các yêu cầu tương ứng của Quy chuẩn.

This is to certify that, at a survey required by Part 2 of the Regulation, the ship was found to comply with

Mẫu số 09

Số:      

GIẤY CHỨNG NHẬN DUNG TÍCH

Cấp theo quy định của Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về đo dung tích tàu biển

(Áp dụng cho tàu có chiều dài nhỏ hơn 24 m)

CÁC KÍCH THƯỚC CHÍNH

DUNG TÍCH CỦA TÀU

TỔNG DUNG TÍCHDUNG TÍCH CÓ ÍCH

CHỨNG NHẬN RẰNG

Dung tích của tàu nói trên đã được đo phù hợp với quy định về đo dung tích cho tàu biển có chiều dài nhỏ hơn 24 m.

Cấp tại      Ngày      

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

Mẫu số 08

Số:      

GIẤY CHỨNG NHẬN MẠN KHÔ

Cấp theo Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phân cấp và đóng tàu biển vỏ thép (sau đây gọi tắt là Quy chuẩn)

Kiểu tàu^*:

Mạn khô tính từ đường boong:

Đường nước chở hàng:

Nhiệt đới:

      mm(T)      mm cao hơn (S)

Mùa hè:

      mm(S)Tại mép trên của đường qua tâm vòng tròn

Chở gỗ nhiệt đới:

      mm(LT)      mm cao hơn (LS)

Chở gỗ mùa hè:

      mm(LS)      mm cao hơn (S)

X^**

Y^**

LS

TF

F

Hiệu chỉnh nước ngọt cho tất cả các mạn khô trừ mạn khô chở gỗ

      mm, cho mạn khô chở gỗ       mm

Mép trên của đường boong, từ đó đo các giá trị của mạn khô nói trên, là

      mmmm

tại mạn tàu.

CHỨNG NHẬN RẰNG

Tàu đã được kiểm tra và xác nhận rằng mạn khô đã được ấn định và dấu mạn khô nêu trên đã được đánh dấu phù hợp với Quy chuẩn.

Giấy này có hiệu lực đến:

     với điều kiện phải tiến hành các đợt kiểm tra phù hợp với Quy chuẩn

Cấp tại      Ngày      

TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM

(*) Gạch bỏ nội dung không thích hợp.

(**) Dấu thẩm quyền của tổ chức đăng kiểm.

XÁC NHẬN KIỂM TRA HÀNG NĂM

Chứng nhận rằng tại đợt kiểm tra theo Phần 1B của Quy chuẩn, tàu này đã thỏa mãn các yêu cầu tương ứng của Quy chuẩn.

Kiểm tra hàng năm lần thứ nhất:

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

Kiểm tra hàng năm lần thứ hai:

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

Kiểm tra hàng năm lần thứ ba:

(Tổ chức đăng kiểm)

Nơi kiểm tra:

Ngày:

Kiểm tra hàng năm lần thứ tư:

(Tổ chức đăng