Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN XIN NHẬN TỬ THI, HÀI CỐT, TRO CỐT
Kính gửi: (1) ………………….
Tên tôi là: …………………………………………; giới tính: ……………………………..
Sinh ngày: …………………………………………; quốc tịch: …………………………….
Hộ chiếu/CCCD/CC số: ……………………..…..; cấp ngày: ……………; nơi cấp: ……
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………………………….
Chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………….……………..
Nghề nghiệp/nơi làm việc: …………………………………………………….……………
Quan hệ (2): ……………………….. người lưu trú (hoặc con của người lưu trú ở cùng cha, mẹ tại cơ sở lưu trú) có lai lịch như sau:
Họ và tên: ……………………………; giới tính: …………….; sinh ngày: ……………….
Họ tên khác: …………………………………………; quốc tịch: ………………………….
Hộ chiếu/CCCD/CC số: ……………………..…..; cấp ngày: ……………; nơi cấp: ……
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………………………….
Ngày vào cơ sở lưu trú: …………………….; theo Quyết định số: ………………….; ngày: ………………. của ………………….; lý do đưa vào cơ sở lưu trú: …………………….. đã chết hồi.... giờ... ngày …. tháng …. năm …… tại ; nguyên nhân, lý do chết: …………………
Tôi xin nhận tử thi (hài cốt, tro cốt) người lưu trú (hoặc con của người lưu trú ở cùng cha, mẹ chết tại cơ sở lưu trú): ……………………………………………………….…………………………
về an táng tại: …………………………………………………………………………………..
Tôi xin cam kết (3): ……………………………………………..………………………………
……………………………………………………….…………………………………………
……………………………………………………….……………………………………………
Đề nghị quý cơ quan quản lý xem xét, giải quyết./.
XÁC NHẬN (4)
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
|
........, ngày........tháng........năm......
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên) |
Ý KIẾN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG (5)
Ghi chú:
1. Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ thi hành án, Tòa án đã ra quyết định thi hành án (đối với người lưu trú thi hành án phạt trục xuất).
- Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi có cơ sở lưu trú (đối với người lưu trú là người nước ngoài chấp hành xong án phạt tù);
- Cục Quản lý xuất nhập cảnh hoặc Giám đốc Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ đề nghị trục xuất (đối với người lưu trú là người bị áp dụng hình thức xử phạt vi phạm hành chính là trục xuất);
- Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi an táng người lưu trú (trường hợp xin nhận hài cốt người lưu trú).
- Cơ quan ra quyết định giữ người trong trường hợp khẩn cấp trước khi có yêu cầu dẫn độ
2. Ghi rõ mối quan hệ với người lưu trú (hoặc con của người lưu trú ở cùng cha, mẹ tại cơ sở lưu trú).
3. Nội dung cam kết: chấp hành các quy định của pháp luật, không kiến nghị, khiếu nại sau khi nhận tử thi (hài cốt, tro cốt), bảo đảm các yêu cầu về an ninh, trật tự, vệ sinh môi trường và tự chịu mọi chi phí.
4. Cơ quan đại diện ngoại giao hoặc cơ quan lãnh sự hoặc cơ quan đại diện của tổ chức quốc tế tại Việt Nam nơi làm việc (đối với người xin nhận tử thi/hài cốt/tro cốt là người nước ngoài; nếu không có các cơ quan trên thì không phải xác nhận).
Công an hoặc UBND cấp xã nơi cư trú (người xin nhận tử thi/hài cốt/tro cốt là người Việt Nam).
5. Ý kiến của UBND cấp xã nơi an táng (nếu an táng tử thi/hài cốt/tro cốt người lưu trú tại lãnh thổ Việt Nam).
