Mẫu số 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
BIÊN BẢN
Tháo tạm thời thiết bị giám sát điện tử
_________
Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày ...../....../......... tại.....................................
Chúng tôi gồm:
1. Đại diện cơ quan có thẩm quyền tháo tạm thời thiết bị giám sát điện tử:
Họ và tên: ............................................................; Chức vụ: ........................
Cơ quan, đơn vị công tác: ............................................................................
2. Đại diện cơ quan thi hành quyết định tạm giữ hình sự, tạm giam (đối với trường hợp người bị giám sát điện tử phải thi hành quyết định tạm giữ hình sự, tạm giam):
Họ và tên: .............................................................; Chức vụ: ......................
Cơ quan, đơn vị công tác: .............................................................................
3. Người bị giám sát điện tử:
Họ và tên: ............................................................. Giới tính: .......................
Tên gọi khác ................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ....../....../...........
Quê quán: .....................................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú: ……………………………………………………
Nơi ở hiện tại: ……………………………………………………………..
Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: .................................................; ngày cấp: ......./......./........; nơi cấp: ……………………………………………………
4. Đại diện gia đình người bị giám sát điện tử; cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị giám sát điện tử từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi
Họ và tên: ......................................................................; Giới tính: ...........
Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………
Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu: .........................................; ngày cấp: ............................... nơi cấp: ………………………………...............................
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………
Điện thoại liên lạc: …………………………………………………………
Quan hệ với người bị giám sát điện tử: ……………………………………
Tiến hành lập biên bản về việc tháo tạm thời thiết bị giám sát điện tử như sau:
- Đại diện cơ quan có thẩm quyền tháo tạm thời thiết bị giám sát điện tử đã tháo thiết bị giám sát điện tử trên cơ thể của ………………………………………………………. và tiến hành thu hồi thiết bị giám sát điện tử cùng phụ kiện kèm theo gồm: ……………………......................
- Tình trạng thiết bị giám sát điện tử và phụ kiện kèm theo: .........................
………………………………………………………………………………………...………
- Đề nghị ông/bà ........................................................... đến Công an ........................................ để được đeo lại thiết bị giám sát điện tử vào thời gian ............................................................................
…………………………………………………………………………...................................................
Biên bản kết thúc lú
