Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01b/GCN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ

TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Có giá trị đến ngày….tháng….năm….)

Cấp lần đầu ngày…..tháng…..năm……

Sửa đổi, bổ sung/cấp lại ngày….tháng…..năm……

(Áp dụng đối với chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG TỈNH QUẢNG TRỊ

CHỨNG NHẬN

Tên chủ điểm:……………………………………………………………………

Số giấy chứng nhận ĐKKD hoặc số quyết định thành lập:…………………….……

Địa chỉ trụ sở chính:…………………………………………………………………

Điện thoại :…………………………………….Fax:………………………………

Địa chỉ thư điện tử:……………………………………..…………………………

Đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo các

quy định sau đây:

1. Tên điểm: …………………………………………………………………………

2. Địa chỉ của điểm (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, huyện/thị xã tỉnh………

3. Người quản lý trực tiếp điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

a) Họ và tên:………………………………

b) Điện thoại: …………………..…….…..

c) Số CMND: …………………….. ; Ngày cấp: / / ; Nơi cấp:……………….

4. Tổng diện tích các phòng máy (m²): ……………………………………………

Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng chỉ được hoạt động tại địa chỉ quy

định tại điểm 2 Giấy chứng nhận này, không được hoạt động từ 22 giờ đêm đến 8 giờ sáng

hôm sau, duy trì đáp ứng đầy đủ các điều kiện hoạt động và thực hiện các quyền và nghĩa vụ

quy định tại Điều 7 và Điều 8 Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-

UBND ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị quy định về quản lý điểm truy

nhập Internet công cộng và điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng trong suốt

thời gian hoạt động.

GIÁM ĐỐC SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG

(Ký, ghi rõ họ và tên & đóng dấu )

Mẫu số 01a/GCN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ

TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Có giá trị đến ngày….tháng….năm….)

Cấp lần đầu ngày…..tháng…..năm……

Sửa đổi, bổ sung/cấp lại ngày….tháng…..năm……

(Áp dụng đối với chủ điểm là cá nhân)

SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG TỈNH QUẢNG TRỊ

CHỨNG NHẬN

Họ và tên chủ điểm:………………………………………………………………..

Số CMND: …………………; Ngày cấp: / / ; Nơi cấp:……………….……

Địa chỉ nơi ở hiện tại:………………….:………………………………………

Điện thoại (Tel.):……………………………….Fax:………………………………

Địa chỉ thư điện tử:…………………………..……………………………………

Số giấy chứng nhận ĐKKD:………………………………………………………

Đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo các

quy định sau đây:

1. Tên điểm: ……………….…………………………………………………..…

2. Địa chỉ của điểm (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, huyện/thị xã, tỉnh……

3. Tổng diện tích các phòng máy (m²): ………………………………………….…

Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử chỉ được hoạt động tại địa chỉ quy định tại

điểm 2 Giấy chứng nhận này, không được hoạt động từ 22 giờ đêm đến 8 giờ sáng hôm sau,

duy trì đáp ứng đầy đủ các điều kiện hoạt động và thực hiện các quyền và nghĩa vụ quy định

tại Điều 7 và Điều 8 Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND ngày

09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị quy định về quản lý điểm truy nhập

Internet công cộng và điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng trong suốt thời gian

hoạt động.

GIÁM ĐỐC SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG

(Ký, ghi rõ họ và tên & đóng dấu )

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

....., ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP…

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh

(Ủy ban nhân dân huyện, thị xã, thành phố…..)

(Tên tổ chức, cá nhân)...............................................................................

Địa chỉ:......................................................................................................

Điện thoại:............................................... Fax (nếu có):............................

Đề nghị được chấp thuận khai thác đất làm vật liệu san lấp công trình (cải tạo, hạ độ cao đất nông nghiệp, đất thực hiện dự án đầu tư xây dựng công trình và sử dụng đất làm vật liệu san lấp công trình) tại khu vực ..... thuộc xã............. huyện............ tỉnh Quảng Trị.

Diện tích: ............... (ha), được giới hạn bởi các điểm góc:.......... có toạ độ xác định trên bản đồ (bản vẽ trích đo, trích lục thửa đất) kèm theo.

Khối lượng khai thác: .................... (m³).

Độ sâu khai thác (hạ độ cao): ..........(m).

Thời gian khai thác (cải tạo, hạ độ cao):........ (tháng, năm).

Mục đích sử dụng đất:.............................................................

(Tên tổ chức, cá nhân)................... cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật.

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cho phép ……………….

ỦY BAN NHÂN DÂN …..

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Quyết định số ……/2014/QĐ-UBND ngày …/.../2014 của UBND tỉnh về việc Quy định về quản lý, khai thác đất làm vật liệu san lấp công trình trên địa bàn tỉnh Quảng Trị;

Xét Hồ sơ và Đơn xin cấp phép….. ngày …/…/…. của …………….;

Theo đề nghị của ...,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép (Tên tổ chức, cá nhân)… khai thác đất làm vật liệu san lấp công trình (cải tạo, hạ độ cao đối với đất nông nghiệp, đất thực hiện dự án đầu tư xây dựng công trình đã được giao và sử dụng đất làm vật liệu san lấp công trình” tại …

- Diện tích khai thác (cải tạo, hạ độ cao) : ............... (ha), được giớ

Mẫu số : 01/KCBNN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ

BỆNH HIỂM NGHÈO

Kính gửi : - UBND xã:...............................................................................

- Ban Quản lý Quỹ KCB cho người nghèo tỉnh Quảng Trị

- Bệnh viện Đa khoa :...............................................................

Tôi tên:............................................... , sinh năm.......................... Dân tộc:...............

Địa chỉ: Thôn............................ Xã..................................... huyện..............................

Số CMND (nếu có)..................... do.................................. cấp ngày..../...../...............

Điện thoại liên lạc:.......................................................................................................

Số thẻ BHYT :....................................................Số Bệnh án :.....................................

Căn cứ Điều 7 (Quy định hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim, gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí), Quy chế quản lý và sử dụng Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo (Ban hành theo Quyết định số 26/2014/QĐ-UBND ngày 03/6/2014 của UBND tỉnh Quảng Trị).

Tôi mắc bệnh:..............................................................................................................

Vào viện từ ngày......................................đến ngày.....................................................

Đã điều trị tại :............................................................................................................

Kinh phí phải chi trả tại Bệnh viện là..............................................................đồng

(đính kèm ...............hóa đơn viện phí).

Tôi viết đơn này kính mong Quý cơ quan xem xét hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh để bản thân và gia đình tôi bớt phần khó khăn trong cuộc sống.

Tôi xin chân thành cám ơn.

Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn ............, ngày......tháng.........năm.........

(Ký tên, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) Người làm đơn

(Ký tên hoặc điểm chỉ ghi rõ họ, tên)

Phê duyệt của Trưởng Ban Quản lý Quỹ

Mẫu số 02

THỐNG KÊ TỔNG HỢP PHÂN LOẠI THÔN, KHU PHỐ

(Kèm theo Tờ trình số /TTr-UBND ngày …tháng… năm 20... của UBND huyện, thị xã, thành phố ……………………………..)

Biểu số 02:

Đơn vị tính: Triệu đồng

(Kèm theo Nghị quyết số 04/2009/NQ-HĐND ngày 24/4/2009)

KẾ HOẠCH ĐÀO TẠO BÁC SĨ, DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC CỬ TUYỂN HỆ CHUYÊN TU TỪ NĂM 2009- 2020

Tổng kinh phí là: 4.000 triệu đồng/12 năm Tổng kinh phí đào tạo của 2 nhóm là: 18.350 triệu đồng/12 năm

Biểu số 01:

Đơn vị tính: Triệu đồng

(Kèm theo Nghị quyết số 04/2009/NQ-HĐND ngày 24/4/2009)

KẾ HOẠCH ĐÀO TẠO BÁC SĨ, DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC CỬ TUYỂN CHÍNH QUY TỪ NĂM 2009- 2020

Tổng kinh phí là: 14.350 triệu đồng/12 năm

MẪU 5

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Công trình thuộc sở hữu toàn dân do Nhà nước quản lý
hoặc thuộc sở hữu tập thể)

Kính gửi:

1. Tên cơ quan chủ đầu tư:

Người đại diện . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ:

- Địa chỉ liên hệ:

- Số nhà: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đường

phường (xã):

Tỉnh, Thành phố:

- Số điện thoại:

2. Địa điểm xây dựng:

- Lô đất số . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diện tích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m2

- Tại : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đường:

Phường (xã) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quận (huyện).

Tỉnh, thành phố.

Nguồn gốc đất

Chứng chỉ quy hoạch số (nếu có):

3. Nội dung đề nghị cấp phép xây dựng:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Loại công trình:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện tích xây dựng tầng trệt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tổng diện tích sàn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MẪU 6

(UBND cấp tỉnh,

TP trực thuộc TW)

(Cơ quan cấp

giấy phép xây dựng)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

Số : / GPXD

1. Cấp cho:

- Địa chỉ :

- Số nhà: Đường

phường (xã):

Tỉnh, Thành phố:

2. Được phép xây dựng công trình (loại công trình):

Theo thiết kế cổ ký hiệu:

Do : lập

Gồm các hạng mục sau đây:

- Trên lò đất: Diện tích m2

- Cao độ nền chỉ giới xây dựng.

Tại (số nhà) : đường (xã)

Phường (xã) Quận (huyện).

Tỉnh, thành phố.

3. Giấy tờ về quyền sử dụng đất:

4. Những điều cần lưu ý:

4.1. Chủ đầu tư phải hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu xâm phạm các quyền hợp pháp của người có liên quan

4.2. Chủ đầu tư phải thực hiện các điều sau đây:

- Phải thực hiện đúng các quy định của pháp luật về đất đai, về đầu tư và xây dựng và Giấy phép xây dựng này.

- Phải thông báo cho cơ quan cấp phép xây dựng đến kiểm tra khi định vị công trình, xây móng và công trình ngầm (như hầm vệ sinh tự hoại, xử lý nước thải...).

- Xuất trình Giấy phép xây dựng cho chính quyền sở tại trước khi khởi công xây dựng và yết báo phổi cảnh công trình, số giấy phép, tên đơn vị thiết kế, đơn vị thi công, ngày hoàn thành tại địa điểm xây dựng công trình.

- Khi cần thay đổi thiết kế thì phải báo cáo và chờ quyết định của cơ quan cấp giấy phép xây dựng.

- Khi xây dựng xong, chủ đầu tư phải báo cho cơ quan cấp phép lập hồ sơ hoàn công. Giấy phép xây dựng có kèm theo biên bản kiểm tra công trình (trang sau) mới có giá trị đăng ký quyền sở hữu công trình.

4.3. Giấy phép này có hiệu lực khởi công xây dựng trong thời hạn 01 năm kể từ ngày ký; quá thời hạn trên thì phải xin giấy phép gia hạn.

4.4. Thời hạn hoàn thành công trình dự kiến là tháng, kể từ ngày cấp Giấy phép xây dựng.

Nơi nhận:

- Như trên

- Lưu

Tỉnh (thành phố, ngày tháng năm

( cơ quan cấp giấy phép xây dựng

ký tên, đóng dấu)

•

MẪU 4

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Công trình thuộc sở hữu tư nhân)

Kính gửi: ...

1. Tên chủ đầu tư: ...
- Số chứng minh thư: ... Ngày cấp: ...
- Địa chỉ thường trú: ...
- Số nhà: ... Đường ...
phường (xã): ...
Tỉnh, Thành phố: ...
- Số điện thoại: ...
2. Địa điểm xây dựng: ...
- Lô đất số ... Diện tích ... m2 ...
- Tại (số nhà): ... Đường: ...
Phường (xã) ... Quận (huyện) ...
Tỉnh, thành phố: ...
Nguồn gốc đất ...
Chứng chỉ quy hoạch số (nếu có): ...
3. Nội dung đề nghị cấp phép xây dựng: ...
- Loại công trình: ...
- Diện tích xây dựng tầng trệt ... m2 ...
- Tổng diện tích sàn ... m2 ...
- Chiều cao ... tầng ...
4. Đơn vị hoặc người thiết kế (nếu có): ...
Địa chỉ ...
Điện thoại ...
Giấy phép hành nghề ...
5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có) ...
Địa chỉ: ...
Giấy phép hành nghề số : ... cấp ngày ...
6. Lời cam kết:
Tôi cam đoan làm theo đúng giấy phép xây dựng được cấp, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm và xử lý theo quy định của pháp luật.

Xác nhận của UBND phường (xã, thị trấn)

... ngày...tháng... năm ...
Người làm đơn

•

MẪU 3

SỔ THEO ĐỔI GIẢI QUYẾT
HỒ SƠ CỦA TỔ CHỨC, CÔNG DÂN TẠI BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ

•

Mẫu TP/HT- 1999-A.3

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ KHAI SINH QUÁ HẠN

Kính gửi: UBND ...

Tôi là (họ và tên người làm đơn): ...

Ngày, tháng, năm sinh: ...

Nơi thường trú/Tạm trú (1): ...

Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế (2): ...

Số: ..., cấp tại ..., ngày ...tháng ...năm

Quan hệ với người được khai sinh; ...

Đăng ký khai sinh quá hạn cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: ...Giới tính: ...

Ngày, tháng, năm sinh: ...

Nơi sinh (3): ...

Dân tộc: ... Quốc tịch: ...

Con thứ mấy: ... Số con trong một lần sinh (4): ...

Lý do không đăng ký đúng hạn ...

Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

Đề nghị Quý Uỷ ban xem xét, đăng ký.

..., ngày ...tháng ...năm...

Người làm đơn

(ký và ghi rõ họ tên)

Chú thích:

(1) Ghi đúng theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú; trong trường hợp không có nơi thường trú, thì ghi theo nơi tạm trú và ghi rõ “Tạm trú”.
(2) Ghi rõ loại Giấy tờ hợp lệ thay thế (Hộ chiếu..).
(3) Ghi rõ địa điểm sinh (bệnh viện, trạm ý tế ...), xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố.
(4) Trong trường hợp sinh đôi, sinh ba ... phải phân định rõ thứ tự sinh.
(5) Ghi theo nơi sinh trưởng của cha đẻ; nếu không rõ cha đẻ là ai, thì theo nơi sinh trưởng của mẹ đẻ; trong trường hợp không xác định được cha, mẹ đẻ, thì theo nơi sinh trưởng của người nuôi dưỡng từ nhỏ.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mẫu TP/HT-1000-A.1

ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ LẠI VIỆC SINH

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân

Tô

MẪU 2

UBND CẤP XÃ

BỘ PHẦN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ...

Số .../PC

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

... ngày .../... tháng ... năm 200...

PHIẾU CHUYỂN HỒ SƠ

Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ của:

Ông, bà (tổ chức)...

Địa chỉ...

Nội dung...

Đến ...

Đề nghị ... nghiên cứu, xem xét giải quyết và chuyển hồ sơ về Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả lại cho công dân vào ngày... tháng... năm 200..

Trường hợp quá thời gian quy định, yêu cầu gửi phiếu trả lời, nêu rõ lý do và hẹn lại ngày trả hồ sơ cho bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả lời cho công dân.

BỘ PHẦN CHUYỂN MÔN
(CÁN BỘ, CÔNG CHỨC KHÁC)

(ký nhận)

BỘ PHẦN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ

(ký giao)

QUẢN

• • •