Trang 2 — Biểu mẫu & mẫu đơn 2026 — tải Word, soạn online

Mẫu 01

Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép

(Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2016/QĐ-UBND

ngày 25 tháng 02 năm 2016 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP SỬ DỤNG TẠM THỜI HÈ PHỐ

(của tổ chức hoặc cá nhân)

Vào mục đích ………………………………………...

Tuyến đường: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Tên tổ chức, cá nhân xin cấp giấy phép: ………………………..…………..

- Người đại diện: …………………………….. Chức vụ…………………..

- Địa chỉ: ………………………………………………………………………

- Số điện thoại liên hệ: . . . .

2. Nội dung đề nghị cấp giấy phép:

- Tên hoạt động: ……………………………………………………………….

- Địa điểm: từ (tại) Km …… đến Km …. ; số nhà: …. tuyến đường …...

- Thuộc phường . . . thành phố Đông Hà.

- Thời gian bắt đấu và kết thúc hoạt động:.........................................................

- Thời điểm thực hiện hoạt động trong ngày:.....................................................

- Phạm vi, diện tích đề nghi cấp:

+ Chiều dài dọc theo phố:........(m);

+ Chiều ngang: ....................(m);

+ Diện tích:.....................(m2);

- Biện pháp đảm bảo ATGT: ............................................................................ ;

- Biện pháp đảm bảo vệ sinh môi trường và mỹ quan đô thị: ...........................;

3. Lời cam kết :

Thực hiện đúng theo nội dung của giấy phép được cấp.

Chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu làm ảnh hưởng đến an toàn công trình đô thị, an toàn giao thông đường bộ trong quá trình thực hiện trên tuyến đường đang khai thác.

Chịu trách nhiệm hoàn trả lại nguyên trạng vỉa hè, lòng đường sau khi kết thúc hoạt động ...................................

...................., ngày … tháng … năm 2.…

(Ký tên)

Họ tên (hoặc Tổ chức đóng dấu)

Mẫu bản vẽ đề nghị cấp phép

(Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2016/QĐ-UBND ngày 25 tháng 02 năm 2016 của UBND tỉnh Quảng Trị)

BẢN VẼ PHẠM VI SỬ DỤNG TẠM HÈ PHỐ

ĐƯỜNG (ghi rõ tên đường, lý trình)........................... km….?

Vào mục đích:......................................................(ghi rõ để làm gì)

GHI CHÚ :

HƯỚNG ĐI ĐẾN ĐƯỜNG C

Lh = . (m)

B = (m)

Nhà số ..... Nhà số ....

Hết hiệu lực

Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép

Mẫu số 01 Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 25/02/2016

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Quyết định 04/2016/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 04/2016/QĐ-UBND

Biểu mẫu 03/SCM-KSTT

CHI PHÍ TUÂN THỦ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

TÊN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Quy chế quản lý và sử dụng kinh phí xúc tiến thương mại đối với hoạt động xúc tiến thương mại tỉnh Quảng Trị

STT	Các công việc khi thực hiện TTHC	Các hoạt động/ cách thức thực hiện cụ thể	Thời gian thực hiện (giờ)	Mức TNBQ/ 01 giờ làm việc (đồng)	Số lần thực hiện/ 01 năm	Số lượng đối tượng tuân thủ/01 năm	Chi phí thực hiện TTHC (đồng)	Tổng chi phí thực hiện TTHC/ 01 năm (đồng)
1	Chuẩn bị hồ sơ
1.1	Thành phần HS 1	Tờ trình đề nghị hỗ trợ kinh phí	1.0	17,310	1	5	17,310	86,550
1.2	Thành phần HS 2	Đề án đề nghị hỗ trợ kinh phí	20.0	17,310	1	5	346,200	1,731,000
1.2	Thành phần HS 3	Bản sao không công chứng các giấy tờ có liên quan	1.0	17,310	1	5	17,310	86,550
2	Nộp hồ sơ	Trực tiếp	1.0	17,310	1	5	17,310	86,550
		Bưu điện
		Internet
3	Nộp phí, lệ phí, chi phí khác
3.1	Phí
3.2	Lệ phí
3.3	Chi phí khác

4	Chuẩn bị, phục vụ việc kiểm tra, đánh giá của cơ quan có thẩm quyền (nếu có)
		Kiểm tra thực địa	2.0	17,310	1	5	34,620	173,100
5	Công việc khác (nếu có)
6	Nhận kết quả	Trực tiếp	1.0	17,310	1	5	17,310	86,550
		Bưu điện	0.0
		Internet	0.0
		Khá

Hết hiệu lực

Mẫu CHI PHÍ TUÂN THỦ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Mẫu số 03/SCM-KSTT Xúc tiến thương mại Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 29/12/2015

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Quyết định 41/2015/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 41/2015/QĐ-UBND

Biểu mẫu 01A/ĐG-KSTT

BIỂU ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Tên dự án, dự thảo: Quy chế quản lý và sử dụng kinh phí xúc tiến thương mại trên địa bàn tỉnh Quảng Trị

I. SỰ CẦN THIẾT CỦA QUY ĐỊNH VỀ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TẠI DỰ ÁN, DỰ THẢO
1. Nội dung cụ thể trong ngành, lĩnh vực mà Nhà nước cần quản lý?	a) Nội dung: Quy định việc quản lý và sử dụng kinh phí xúc tiến thương mại đối với hoạt động xúc tiến thương mại trên địa bàn tỉnh. - Nêu rõ lý do Nhà nước cần quản lý: Để đảm bảo việc quản lý và sử dụng kinh phí xúc tiến thương mại của địa phương một cách hiệu quả. Thông qua việc quy định phạm vi và mức hỗ trợ, trình tự xây dựng, thẩm định và quản lý Chương trình sẽ giúp cho các cơ quan quản lý nhà nước Chương trình xúc tiến thương mại, các đơn vị chủ trì thực hiện Chương trình xúc tiến thương mại, các đơn vị tham gia thực hiện Chương trình xúc tiến thương mại và các cơ quan, đơn vị khác có liên quan có căn cứ để thực hiện. - Nêu rõ điều, khoản và tên văn bản quy định: Tại Điều 8 Quyết định số 72/2010/QĐ-Ttg của Thủ tướng Chính phủ và Điều 10 Thông tư 171/2014/TT-BTC của Bộ Tài chính và các văn bản có liên quan.
2. Nội dung quyền, nghĩa vụ và lợi ích hợp pháp cụ thể của cá nhân, tổ chức cần được bảo đảm?	a) Nội dung 1: Quy định việc quản lý và sử dụng kinh phí xúc tiến thương mại đối với hoạt động xúc tiến thương mại trên địa bàn tỉnh. - Nêu rõ lý do Nhà nước cần quy định: Làm cơ sở cho các cơ quan quản lý nhà nước quản lý hoạt động xúc tiến thương mại trên địa bàn tỉnh được hiệu quả. Giúp cho các đối tượng có nhu cầu hỗ trợ kinh phí có thời gian chuẩn bị hồ sơ chu đáo, đầy đủ gửi cho các cơ quan nhà nước có thẩm quyền thẩm định. Ngoài ra, quy định thể hiện sự công khai, minh bạch, đảm bảo quyền và lợi ích như nhau giữa các đối tượng có nhu cầu hỗ trợ (đơn vị chủ trì thực hiện chương trình). - Nêu rõ điều, khoản và tên văn bản quy định (nếu nội dung này đã được quy định/ ban hành): Quy định

I. SỰ CẦN THIẾT CỦA QUY ĐỊNH VỀ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TẠI DỰ ÁN, DỰ THẢO

1. Nội dung cụ thể trong ngành, lĩnh vực mà Nhà nước cần quản lý?

a) Nội dung: Quy định việc quản lý và sử dụng kinh phí xúc tiến thương mại đối với hoạt động xúc tiến thương mại trên địa bàn tỉnh.
- Nêu rõ lý do Nhà nước cần quản lý: Để đảm bảo việc quản lý và sử dụng kinh phí xúc tiến thương mại của địa phương một cách hiệu quả. Thông qua việc quy định phạm vi và mức hỗ trợ, trình tự xây dựng, thẩm định và quản lý Chương trình sẽ giúp cho các cơ quan quản lý nhà nước Chương trình xúc tiến thương mại, các đơn vị chủ trì thực hiện Chương trình xúc tiến thương mại, các đơn vị tham gia thực hiện Chương trình xúc tiến thương mại và các cơ quan, đơn vị khác có liên quan có căn cứ để thực hiện.
- Nêu rõ điều, khoản và tên văn bản quy định: Tại Điều 8 Quyết định số 72/2010/QĐ-Ttg của Thủ tướng Chính phủ và Điều 10 Thông tư 171/2014/TT-BTC của Bộ Tài chính và các văn bản có liên quan.

2. Nội dung quyền, nghĩa vụ và lợi ích hợp pháp cụ thể của cá nhân, tổ chức cần được bảo đảm?

a) Nội dung 1: Quy định việc quản lý và sử dụng kinh phí xúc tiến thương mại đối với hoạt động xúc tiến thương mại trên địa bàn tỉnh.
- Nêu rõ lý do Nhà nước cần quy định:
Làm cơ sở cho các cơ quan quản lý nhà nước quản lý hoạt động xúc tiến thương mại trên địa bàn tỉnh được hiệu quả.
Giúp cho các đối tượng có nhu cầu hỗ trợ kinh phí có thời gian chuẩn bị hồ sơ chu đáo, đầy đủ gửi cho các cơ quan nhà nước có thẩm quyền thẩm định. Ngoài ra, quy định thể hiện sự công khai, minh bạch, đảm bảo quyền và lợi ích như nhau giữa các đối tượng có nhu cầu hỗ trợ (đơn vị chủ trì thực hiện chương trình).
- Nêu rõ điều, khoản và tên văn bản quy định (nếu nội dung này đã được quy định/ ban hành): Quy định

	tại Khoản 1, khoản 2 Điều 10 Thông tư 171/2014/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2014 của Bộ Tài chính về việc Hướng dẫn cơ chế tài chính hỗ trợ từ ngân sách nhà nước để thực hiện Chương trình Xúc tiến thương mại quốc gia.
3. Những biện pháp có thể sử dụng để thực hiện yêu cầu quản lý nhà nước; bảo đảm quyền, nghĩa vụ và lợi ích hợp pháp của cá nhân, tổ chức nêu trên?	a) Đối với Nội dung 1 tại Mục [I.1] hoặc [I.2]: - Quy định TTHC: ☑ + Tên TTHC : Trình tự xây dựng, thẩm định, xét duyệt, cấp kinh phí hỗ trợ và quy định hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí XTTM (i) TTHC được: Quy định mới ☐ Sửa đổi, bổ sung ☐ Thay thế TTHC khác ☑ (ii) Có thể quy định hình thức đơn giản hơn đối với TTHC này không? Có ☐ Không ☑ Nếu KHÔNG, nêu rõ lý do: Việc quy định thủ tục như vậy nhằm đảm bảo trong quá trình triển khai thực hiện được rõ ràng, hợp lý.
4. Lý do lựa chọn biện pháp quy định TTHC	a) Đối với Nội dung 1 tại Mục [I.3.a]: - TTHC: Trình tự xây dựng, thẩm định, xét duyệt, cấp kinh phí hỗ trợ và quy định hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí XTTM + Lý do không lựa chọn biện pháp khác: Tạo cơ sở pháp lý cho các đối tượng có nhu cầu hỗ trợ kinh phí từ nguồn xúc tiến thương mại địa phương có căn cứ thực hiện thông qua việc xây dựng các đề án đảm bảo nhằm sự cần thiết, phương

Hết hiệu lực

Mẫu số 01A/ĐG-KSTT - Quyết định 41/2015/QD-UBND

Mẫu số 01A/ĐG-KSTT Xúc tiến thương mại Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 29/12/2015

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Quyết định 41/2015/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 41/2015/QĐ-UBND

Mẫu số 06b/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

	…… , ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

- Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò

chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:…………………………………………….…………

Địa chỉ trụ sở chính:………………………………………………..…..…..……

Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử ….………..….….……

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:………………………………………………………………….……

Địa chỉ………………………………………………. ……………………….…

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công

cộng số ……………cấp ngày …… tháng ….năm ………

Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại

………………………………………………………………………………………

Phần 3. Tài liệu kèm theo (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng, (Tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định

của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

Hết hiệu lực

Mẫu số 06b/ĐĐN - Quyết định 29/2014/QD-UBND

Mẫu số 06b/ĐĐN Viễn thông và Internet; Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 09/07/2014

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Mẫu số 06a/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

	…… , ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

− Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

Tôi đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như

sau:

Phần 1. Thông tin chung

1.Họ và tên của chủ điểm :…………………………………………………..……

Số chứng minh nhân dân:………Ngày cấp:………….. Nơi cấp:……….…….…

Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử:………………..………

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:……………………………………………………………….………

Địa chỉ:………………………………………………. ………………………..

3.Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công

cộng số ……………cấp ngày …. ..tháng ….….năm ………

Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại

…………………………………………………………………………………..

Phần 3. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân của chủ điểm.

2. Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng, tôi sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về

cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên)

Hết hiệu lực

Mẫu số 06a/ĐĐN - Quyết định 29/2014/QD-UBND

Mẫu số 06a/ĐĐN Viễn thông và Internet; Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 09/07/2014

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Mẫu số 05/QĐ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

UBND TỈNH QUẢNG TRỊ	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số GCN:…………….	……., ngày …. tháng……năm 20..…
	QUYẾT ĐỊNH GIA HẠN

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

GIÁM ĐỐC SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG TỈNH QUẢNG TRỊ

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Gia hạn thời gian có hiệu lực của Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm

cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số…………..cấp ngày….. tháng…..

năm………của điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng…(tên điểm), địa

chỉ:………………………………………….đến ngày……tháng……năm

Điều 2. Chủ điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng có trách nhiệm thi hành

quyết định này./.

GIÁM ĐỐC SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG

(Ký, ghi rõ họ và tên & đóng dấu )

Hết hiệu lực

Mẫu số 05/QĐ - Quyết định 29/2014/QD-UBND

Mẫu số 05/QĐ Viễn thông và Internet; Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 09/07/2014

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Mẫu số 04b/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

	…… , ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

- Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò

chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:……………………………….……..………………

Địa chỉ trụ sở chính:…………………………………………….……..…………

Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử: ….………….…………

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:…………………………………………………………………………

Địa chỉ:………………………………………………………. …………………

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công

cộng số ……………cấp ngày ….……tháng ……..….năm …….………

Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn

Lý do: ……………………………………………………………………………

Thời gian đề nghị gia hạn: ……..tháng

Phần 3. Tài liệu kèm theo (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò

chơi điện tử công cộng (Tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy

định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

Hết hiệu lực

Mẫu số 04b/ĐĐN - Quyết định 29/2014/QD-UBND

Mẫu số 04b/ĐĐN Viễn thông và Internet; Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 09/07/2014

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Mẫu số 04a/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

	…… , ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP

DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm cá nhân)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

- Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

Tôi đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như

sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên:……………………………………………………………………….

Số chứng minh nhân dân:………Ngày cấp:…………….. Nơi cấp:……….…..

Điện thoại liên hệ: ………..…………. Địa chỉ thư điện tử:………….…..……

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:…………………..……………………………………………………

Địa chỉ:………………………………………….……………. …………………

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công

cộng số ……………cấp ngày ………tháng ………..năm ………

Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn

Lý do đề nghị gia hạn:…………………………………………..………………

Thời gian đề nghị gia hạn:……..tháng

Phần 3. Tài liệu kèm theo

- Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân của chủ điểm;

- Các tài liệu kèm theo (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò

chơi điện tử công cộng, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật

Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên)

Hết hiệu lực

Mẫu số 04a/ĐĐN - Quyết định 29/2014/QD-UBND

Mẫu số 04a/ĐĐN Viễn thông và Internet; Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 09/07/2014

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Mẫu số 03b/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

	…… , ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG

ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

- Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị được sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện

hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1.Tên tổ chức, doanh nghiệp:………..………………………………………………

- Địa chỉ trụ sở chính:………………………………………………..…………

- Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử:..…………………

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:…………………………………………..…….………….……………

Địa chỉ:…………………………………………………..…. ……………………..

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công

cộng số ……………cấp ngày ……tháng ……..năm ………

Phần 2. Nội dung và lý do sửa đổi, bổ sung

1. Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung:

………………………………………………………………………………………

2. Lý do sửa đổi, bổ sung:…………………………………………………

Phần 3. Tài liệu kèm theo

Các tài liệu liên quan (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch

vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng sửa đổi, bổ sung, (tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ tiếp tục chấp hành

nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên

mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

Hết hiệu lực

Mẫu số 03b/ĐĐN - Quyết định 29/2014/QD-UBND

Mẫu số 03b/ĐĐN Viễn thông và Internet; Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 09/07/2014

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Mẫu số 03a/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

	…… , ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG

ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

- Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

Tôi đề nghị được sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử

công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên:…………………………………..……………………………………

Số chứng minh nhân dân:………Ngày cấp:………….. Nơi cấp:………….….…

Điện thoại liên hệ: ………………. Địa chỉ thư điện tử :….……………..………

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:…………………………………………………………………………

Địa chỉ………………………………………………. …………………………

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công

cộng số ……………cấp ngày ……tháng … ………năm ………

Phần 2. Nội dung và lý do sửa đổi, bổ sung

1. Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung:………………………………………………

…………………………………………………………………………………..…..

2. Lý do sửa đổi, bổ sung: ……………………………………………………….

Phần 3. Tài liệu kèm theo

- Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân của chủ điểm;

- Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch

vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng sửa đổi, bổ sung, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của

pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng theo quy định.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên)

Hết hiệu lực

Mẫu số 03a/ĐĐN - Quyết định 29/2014/QD-UBND

Mẫu số 03a/ĐĐN Viễn thông và Internet; Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 09/07/2014

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Mẫu số 02b/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

	…… , ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN

HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

- Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi

điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:…………………………………………………….

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc số quyết định thành lập của tổ chức: Số:

………… …Ngày cấp:………………Cơ quan cấp:…………………

- Địa chỉ trụ sở chính:…………………………………………………………

- Điện thoại liên hệ:……………………………………….Fax:……………

- Địa chỉ thư điện tử:…………………..………………………….…………

2. Tên điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng:………..……………

3. Thông tin của người quản lý trực tiếp điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

- Họ và tên:………………………………………………………….…..………

- Số CMND:……………Ngày cấp:………..….. Nơi cấp:………..…..……..…

- Điện thoại liên hệ: …………………Địa chỉ thư điện tử: ………….…..………

4. Địa chỉ của điểm (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, huyện/thị xã tỉnh………

5. Tổng diện tích các phòng máy (m²):…..………………………………………….

6. Số lượng máy tính dự kiến: ………………………………………….…………

Phần 2. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng.

2. Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân của người quản lý trực tiếp điểm cung cấp dịch

vụ trò chơi điện tử công cộng.

3. Các tài liệu liên quan khác (nếu có) ……………….……………………………..

Phần 3. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn

đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử

công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện

tử công cộng theo đơn này (tên tổ chức, doanh nghiệp) cam kết giữ an ninh trật tự địa phương,

tuân thủ các quy định về

Hết hiệu lực

Mẫu số 02b/ĐĐN - Quyết định 29/2014/QD-UBND

Mẫu số 02b/ĐĐN Viễn thông và Internet; Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 09/07/2014

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Mẫu số 02a/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

	…… , ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN

HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ

(Áp dụng với chủ điểm là cá nhân)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

- Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng

như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên:……………………………………………………………………….

Số CMND:…….…………Ngày cấp:………….. Nơi cấp:……………………..

Địa chỉ liên hệ: ………………………….………………………….…….……

Điện thoại: …………………. Địa chỉ thư điện tử:….…………………………

2. Tên điểm:………………………………………………………………………..

3. Số đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:..…..

2. Địa chỉ của điểm (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, huyện/thị xã tỉnh………

5. Tổng diện tích các phòng máy (m2):…..………………………………………….

6. Số lượng máy tính dự kiến: ………………………………………………………

Phần 2. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò

chơi điện tử công cộng;

2. Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân của chủ điểm;

3. Các tài liệu liên quan khác (nếu có) ………………………..…………………..

Phần 3. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng, tôi cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về

phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của

pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên)

Hết hiệu lực

Mẫu số 02a/ĐĐN - Quyết định 29/2014/QD-UBND

Mẫu số 02a/ĐĐN Viễn thông và Internet; Ban hành kèm VBPL Hết hiệu lực Ban hành 09/07/2014

Văn bản gốc đã hết hiệu lực — xem văn bản

Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 29/2014/QĐ-UBND

Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Danh sách biểu mẫu