Mẫu số 02a/ĐĐN - Quyết định 29/2014/QĐ-UBND của Quảng Trị

Mẫu số 02a/ĐĐN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 29/2014/QĐ-UBND

ngày 09 tháng 7 năm 2014 của UBND tỉnh Quảng Trị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN

HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ

(Áp dụng với chủ điểm là cá nhân)

Kính gửi:

- Sở Thông tin và Truyền thông;

- Phòng Văn hóa và Thông tin huyện/thị xã/thành phố.

Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng

như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên:……………………………………………………………………….

Số CMND:…….…………Ngày cấp:………….. Nơi cấp:……………………..

Địa chỉ liên hệ: ………………………….………………………….…….……

Điện thoại: …………………. Địa chỉ thư điện tử:….…………………………

2. Tên điểm:………………………………………………………………………..

3. Số đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:..…..

2. Địa chỉ của điểm (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, huyện/thị xã tỉnh………

5. Tổng diện tích các phòng máy (m2):…..………………………………………….

6. Số lượng máy tính dự kiến: ………………………………………………………

Phần 2. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò

chơi điện tử công cộng;

2. Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân của chủ điểm;

3. Các tài liệu liên quan khác (nếu có) ………………………..…………………..

Phần 3. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong

đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi

điện tử công cộng, tôi cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về

phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của

pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên)