Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 03

(Kèm theo Quyết định số  13/2026/QĐ-UBND ngày 06  tháng 3 năm 2026

 của Ủy ban nhân dân thành phố Huế)

BIÊN BẢN
CHUYỂN GIAO NGƯỜI LANG THANG

Hôm nay, ngày …… tháng …… năm……, vào lúc………. giờ phút tại (Tên, địa chỉ của cơ quan, đơn vị tiếp nhận người lang thang) ………

1. Chúng tôi gồm:

a) Đại diện bên chuyển giao, bàn giao (cơ quan, đơn vị phát hiện, tập trung người lang thang):

-Ông/Bà: ……………………….Chức vụ: …………………………….

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................…………………………;

-Ông/Bà: …………………… Chức vụ: ……………………………..

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………;

-Ông/Bà: ………………………Chức vụ: ……………………………..

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………;

b) Đại diện bên tiếp nhận (cơ quan, đơn vị hoặc thân nhân gia đình người lang tiếp nhận):

-Ông/Bà: ……………………….Chức vụ: …………………………….

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………;

-Ông/Bà: ……………………….Chức vụ: ……………………………

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………;

-Ông/Bà: ……………………… Chức vụ: …………………………….

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………

2. Cùng tiến hành bàn giao người lang thang theo Quyết định số …../QĐ-UBND ngày…..tháng……năm…….của UBND thành phố Huế về việc Ban hành Quy định phân loại, chuyển giao, tiếp nhận người lang thang trên địa bàn thành phố Huế vào nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội công lập:

a) Số lượng người lang thang:………..người, gồm:

- Họ và tên người lang thang 1: ………………………………………

Năm sinh: ………………Giới tính: ……………Dân tộc:……………..

Quê quán: ……………………………………….……………………

Nơi thường trú: ………………………………………..………………

Tình trạng người lang thang khi chuyển giao, bàn giao:

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Tài liệu, đồ vật có liên quan đến người lang thang:

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

- Họ và tên người lang thang 2: ………………………………………

Năm sinh: ………………Giới tính: ……………Dân tộc:……………..

Quê quán: ……………………………………….……………………

Nơi thường trú: ………………………………………..…

Mẫu số 02

(Kèm theo Quyết định số  13/2026/QĐ-UBND ngày 06 tháng 3 năm 2026

 của Ủy ban nhân dân thành phố Huế)

BIÊN BẢN
PHÁT HIỆN, TẬP TRUNG NGƯỜI LANG THANG

Hôm nay, ngày …… tháng …… năm……, vào lúc………. giờ phút tại (nơi phát hiện, tập trung người lang thang) ……………………………

1. Chúng tôi gồm:

a) Đại diện cơ quan, đơn vị tập trung người lang thang

-Ông/Bà:……………………….. Chức vụ: ……………………………

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………

- Ông/Bà: ……………………….. Chức vụ: ………………

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………

-Ông/Bà:………………………..Chức vụ: …………………………….

Điện thoại: ……………………………………….

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………

b) Người phát hiện đối tượng lang thang (nếu có)

Ông/Bà:………………………..Chức vụ: ……………………………

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………

2. Đã tiến hành lập biên bản phát hiện, tập trung người lang thang theo Quyết định số …../QĐ-UBND ngày…..tháng……năm 2026 của UBND thành phố Huế về việc Ban hành Quy định phân loại, chuyển giao, tiếp nhận người lang thang trên địa bàn thành phố Huế vào nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội công lập; khai thác được thông tin liên quan đến người lang thang như sau:

a) Họ và tên người lang thang: …………………………………………Năm sinh:………………Giới tính: …………Dân tộc:……………….

Quê quán: ……………………………………….……………………

Cư trú tại: ………………………………………..……………………

CMND/CCCD:……………………cấp ngày…………….tại…………..….

b) Thân nhân, gia đình người lang thang

Họ tên cha:................................ Năm sinh:……… Nghề nghiệp:……..

Họ tên mẹ:................................ Năm sinh:……… Nghề nghiệp:……...

Cư trú tại: ...............................................................................................

Họ tên vợ/chồng:......................Năm sinh:………... Nghề nghiệp:……

Cư trú tại: ................................................................................................

Họ và tên các con:

* ..................................................................................................................

* ..................................................................................................................

* ...................................................................

 Mẫu số 01

(Kèm theo Quyết định số 13/2026/QĐ-UBND ngày 06 tháng 3 năm 2026

của Ủy ban nhân dân thành phố Huế)

ĐƠN BẢO LÃNH NGƯỜI LANG THANG

Kính gửi: …………………………………………………………(1)

Tôi tên là: ………………………………………………………………

Năm sinh: ………………Giới tính: …………Dân tộc:……………….

Quê quán: ……………………………………….……………………

Cư trú tại: ………………………………………..……………………

Số Căn cước công dân:……........................cấp ngày…………….tại…

……………………………………………………………………………...

Nghề nghiệp: …………………………………………………………

Tôi là…………………… (2) của ……………....................(3) do đi lang thang được ……………………………(4) phát hiện, tập trung, nuôi dưỡng khẩn cấp.

Nay gia đình tôi viết đơn này kính xin quý cơ quan, đơn vị cho phép bảo lãnh …………………………………(5) về gia đình chăm sóc, giáo dục, quản lý.

Gia đình tôi xin cam kết:

- Giáo dục, quản lý, chăm sóc và thường xuyên nhắc nhở ……………...(6) không được đi lang thang;

- Quan tâm tạo điều kiện để …………………………(7) được học tập, lao động, vui chơi;

- Trường hợp tái diễn đi lang thang, gia đình chúng tôi xin chịu mọi trách nhiệm và biện pháp xử lý của chính quyền địa phương và các cơ quan chức năng.

Xin chân thành cảm ơn sự quan tâm, giúp đỡ.

Ghi chú:

(1)  Tên cơ quan phát hiện đối tượng lang thang;

(2) Ghi rõ quan hệ với người lang thang (cha, mẹ, anh, chị, em, cậu, cô…);

(3)  Ghi rõ họ và tên của người lang thang;

(4)  Ghi tên cơ quan, đơn vị phát hiện, tập trung hoặc nuôi dưỡng tạm thời người lang thang;

(5) ,(6) và (7) Ghi rõ họ và tên của đối tượng.

Mẫu số 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

 Kính gửi: ......................................................¹

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp lại²:……………………………………………..

Số CCCD hoặc CMND:…………………………………………………………………

Cấp lại cho³:……………………………………………………………………………

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác⁴:…………………………………………………….

Địa chỉ hiện nay:…………………………………………………………………………

Điện thoại liên hệ:……………………………………………………………………….

Đã được tặng thưởng⁵:…………………………………………………………………..

Theo Quyết định số⁶:…………………………………………………………………….

Của⁷:……………………………………………………………………………………..

Số sổ vàng⁸: …………………………………………………………………………….

Đơn vị trình khen⁹: ……………………………………………………………………...

Lý do cấp lại¹⁰: …………………………………………………………………………

Hiện vật xin cấp đổi: ………………………………………………………………….

1. .....................................................

2. .....................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật

(Địa danh), ngày ….. tháng ….. năm …..

                                                                        Người đề nghị

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

¹ Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

² Ghi tên của người đề nghị cấp lại nếu thân nhân đề nghị cấp lại cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp lại cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

³ Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp lại.

⁴ Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị công tác khi được khen thưởng). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

⁵ Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

⁶ Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

⁷ Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

⁸ Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

⁹ Đơn vị trình khen: Ghi tên cơ quan, đơn vị đã trình khen cho cá nhân, hộ gia đình.

¹⁰ Ghi thất lạc hoặc in sai bằng.

Mẫu số 12

Kính gửi: ......................................................²
 

Tên tập thể đề nghị cấp lại³: ......................................................................

Trực thuộc⁴: ................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: .........................................................................................

Điện thoại liên hệ: .......................................................................................

Đã được tặng thưởng⁵: ................................................................................

Theo Quyết định số⁶: ...................................................................................

Của⁷: ............................................................................................................

Số sổ vàng⁸: ..................................................................................................

Đơn vị trình khen⁹: .......................................................................................

Lý do cấp lại¹⁰: ..............................................................................................

Hiện vật xin cấp lại: ..................................................................................

1. .....................................................

2. .....................................................

(Tên tập thể đề nghị cấp lại) cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai (Tên tập thể đề nghị cấp lại) xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

¹ Địa danh

² Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

³ Ghi tên của tập thể được khen thưởng.

⁴ Ghi tên đơn vị cấp trên trực tiếp.

⁵ Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

⁶ Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

⁷ Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

⁸ Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

⁹ Đơn vị trình khen: Ghi tên cơ quan, đơn vị đã trình khen cho tập thể.

¹⁰ Ghi thất lạc hoặc ghi in sai bằng.

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

_____________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

 Kính gửi: ......................................................¹

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp đổi²:……………………………………………..

Số CCCD hoặc CMND:…………………………………………………………………

Cấp đổi cho³:……………………………………………………………………………

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác⁴:…………………………………………………….

Địa chỉ hiện nay:…………………………………………………………………………

Điện thoại liên hệ:……………………………………………………………………….

Đã được tặng thưởng⁵:…………………………………………………………………..

Theo Quyết định số⁶:…………………………………………………………………….

Của⁷:……………………………………………………………………………………..

Số sổ vàng⁸: …………………………………………………………………………….

Đơn vị trình khen⁹: ……………………………………………………………………...

Lý do cấp đổi¹⁰: …………………………………………………………………………

Hiện vật xin cấp đổi: ………………………………………………………………….

1. .....................................................

2. .....................................................

(Có hiện vật xin cấp đổi kèm theo)

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật

(Địa danh), ngày ….. tháng ….. năm …..

                                                                        Người đề nghị

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

¹ Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

² Ghi tên của người đề nghị cấp đổi nếu thân nhân đề nghị cấp đổi cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp đổi cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

³ Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp đổi.

⁴ Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị khi được khen thưởng). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

⁵ Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

⁶ Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

⁷ Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

⁸ Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

⁹ Đơn vị trình khen: Ghi tên cơ quan, đơn vị đã trình khen cho cá nhân, hộ gia đình.

¹⁰ Ghi hư hỏng hoặc ghi in sai bằng.

Mẫu số 9

BIÊN BẢN

………………….³.../…………….....

Thời gian bắt đầu:……………………………………………………………….

Địa điểm:…………………………………………………………………………

Thành phần tham dự……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………Chủ trì:…………………………………………………………………

Thư ký (người ghi biên bản):...…………………………………………………

Nội dung (theo diễn biến cuộc họp):...………………………

………………………………………………………………………, trong biên bản phải thể hiện nội dung tỷ lệ bỏ phiếu kín

Cuộc họp (hội nghị/hội thảo) kết thúc vào …… giờ …… ngày ….. tháng ….năm……/.

__________________

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có)

² Tên cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.

³ Tên cuộc họp/hội nghị/hội thảo.

⁴ Ghi chức vụ chính quyền (nếu cần).

Mẫu số 10

Kính gửi: ......................................................²
 

Tên tập thể đề nghị cấp đổi³: ......................................................................

Trực thuộc⁴: ................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: .........................................................................................

Điện thoại liên hệ: .......................................................................................

Đã được tặng thưởng⁵: ................................................................................

Theo Quyết định số⁶: ...................................................................................

Của⁷: ......................................

Mẫu số 08

CHỨNG NHẬN/ XÁC NHẬN HIỆU QUẢ ÁP DỤNG, PHẠM VI ẢNH HƯỞNG CỦA SÁNG KIẾN HOẶC ĐỀ TÀI KHOA HỌC, ĐỀ ÁN KHOA HỌC,

CÔNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Căn cứ ……………………………………………………………………………

Căn cứ ……………………………………………………………………………

Căn cứ ……………………………………………………………………………

Cơ quan tổ chức (đơn vị trình khen thưởng)⁵ xác nhận hiệu quả áp dụng và phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ…………. đề nghị xét, tặng danh hiệu “Chiến sĩ thi đua toàn quốc” hoặc đề nghị khen thưởng ……………….. cho cá nhân (hoặc các cá nhân) có tên sau đây:

1. Họ và tên: ……………………………………………………………………

Chức vụ, đơn vị công tác: ………………………………………………………

- Tên sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ ………………………………………………………………………………

- Hiệu quả đạt được khi áp dụng sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ: ………………………………………………

- Phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ: ……………………………………………………………

2. Họ và tên: ……………………………………………………………………

Chức vụ, đơn vị công tác: ………………………………………………………

- Tên sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ ………………………………………………………………………………

- Hiệu quả đạt được khi áp dụng sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ: ………………………………………………

- Phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến hoặc đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ: ……………………………………………………………

Ý kiến của cơ quan, tổ chức có thẩm quyền chứng nhận hoặc xác nhận hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng, phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ…………… để đề nghị danh hiệu Chiến sĩ thi đua các cấp và đề nghị các hình thức khen thưởng.

……………………………………………⁸…………………………………………

___________________

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức trình khen.

² Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước ban hành công văn.

³ Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công văn.

⁴ Địa danh.

⁵ Việc công nhận hiệu quả áp dụng và phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến đề tài nghiên cứu khoa học do người đứng đầu Sở, ban, ngành, thành phố xem xét, công nhận.

⁶ Chữ

Mẫu số 07 (Áp dụng đối với cá nhân)

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG (TRUY TẶNG)……………..
(Áp dụng đối với cá nhân)

I. TÓM TẮT TIỂU SỬ VÀ QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC:

1. Thông tin cá nhân:

- Họ và tên: ………………………………………………………………………

- Ngày sinh: ………………………………… Giới tính: ………………………

- Quốc tịch: ………………………………………………………………………

- Chức vụ: ………………………………………………………………………

- Địa chỉ nơi ở hoặc trụ sở làm việc: ……………………………………………

2. Tóm tắt quá trình công tác: ……………………………………………………

II. THÀNH TÍCH, ĐÓNG GÓP:

…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

III. CÁC HÌNH THỨC KHEN THƯỞNG ĐÃ ĐƯỢC CƠ QUAN/TỔ CHỨC CỦA VIỆT NAM GHI NHẬN:

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN TRÌNH KHEN THƯỞNG

___________________

Ghi chú:

¹ Địa danh

Mẫu số 05

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG………. ²

Tên đơn vị hoặc cá nhân và chức vụ, đơn vị đề nghị khen thưởng
(Ghi đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt)

I. THÔNG TIN CHUNG

- Đối với đơn vị: Địa điểm trụ sở chính, điện thoại, fax; địa chỉ trang tin điện tử; cơ cấu tổ chức, tổng số cán bộ, công chức và viên chức; chức năng, nhiệm vụ được giao.

- Đối với cá nhân ghi rõ: Họ và tên (bí danh), ngày, tháng, năm sinh; quê quán; nơi thường trú; nghề nghiệp; chức vụ, đơn vị công tác...

II. THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC

Báo cáo thành tích phải căn cứ vào mục tiêu (nhiệm vụ), các chỉ tiêu về năng suất, chất lượng, hiệu quả... đã được thống nhất giao ước thi đua trong đợt phát động thi đua hoặc thi đua chuyên đề; các biện pháp, giải pháp đạt được thành tích xuất sắc, mang lại hiệu quả kinh tế, xã hội, dẫn đầu phong trào thi đua; những kinh nghiệm rút ra trong đợt thi đua...³.

___________________

Ghi chú:

¹ Địa danh

² Ghi hình thức đề nghị khen thưởng.

³ Nếu là tập thể hoặc thủ trưởng đơn vị sản xuất, kinh doanh phải nêu việc thực hiện nghĩa vụ nộp ngân sách nhà nước; đảm bảo môi trường, an toàn vệ sinh lao động, an toàn vệ sinh thực phẩm.

⁴ Đối với cá nhân: Ghi “Người báo cáo thành tích” và ký, ghi rõ họ, tên và có xác nhận của thủ trưởng cơ quan.

Mẫu số 06 (Áp dụng đối với tổ chức)

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG............
(Áp dụng đối với tổ chức)

Tên tổ chức: ......................................................
(Ghi rõ đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt)

I. SƠ LƯỢC ĐẶC ĐIỂM, TÌNH HÌNH:

- Tên tổ chức nước ngoài: ………………………………………………………

- Địa chỉ trụ sở chính: …………..…………..…………..…………..…………..

- Điện thoại: …………..…………..……………… Fax.: …………..…………..

- Địa chỉ, văn phòng đại diện tại Việt Nam (nếu có): …………..…………..…..

- Địa chỉ trang thông tin điện tử: …………..…………..…………..……………

- Quá trình thành lập và

Mẫu số 04

TÓM TẮT THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG (TRUY TẶNG)………….. ¹
(Về thành tích xuất sắc đột xuất trong………… )

Tên đơn vị hoặc cá nhân, chức vụ và đơn vị đề nghị khen thưởng
(Ghi rõ đầy đủ không viết tắt)

I. SƠ LƯỢC ĐẶC ĐIỂM, TÌNH HÌNH

- Đối với đơn vị ghi sơ lược năm thành lập, cơ cấu tổ chức, tổng số cán bộ, công chức và viên chức. Chức năng, nhiệm vụ được giao.

- Đối với cá nhân ghi rõ: Họ và tên (bí danh), ngày, tháng, năm sinh; quê quán; nơi thường trú; nghề nghiệp; chức vụ, đơn vị công tác...

II. THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC

Báo cáo nêu ngắn gọn nội dung thành tích xuất sắc đột xuất đã đạt được (trong chiến đấu, phục vụ chiến đấu; phòng, chống tội phạm; phòng, chống bão lụt; phòng, chống cháy, nổ; bảo vệ tài sản của Nhà nước; bảo vệ tài sản, tính mạng của nhân dân...).

___________________

Ghi chú:

¹ Địa danh.

² Ghi hình thức đề nghị khen thưởng.

³ Đối với cá nhân: Ký, ghi rõ họ, tên và có xác nhận của thủ trưởng cơ quan.

Mẫu số 03 (Mẫu báo cáo áp dụng đối với cá nhân)

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG……..²
(Mẫu báo cáo này áp dụng đối với cá nhân)

I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH

- Họ tên (Ghi đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt): ……………………

- Sinh ngày, tháng, năm:………….. Giới tính:…….. Dân tộc, tôn giáo ………

- Quê quán³: ……………………………………………………………………

- Nơi thường trú³: …………..…………..…………..…………..…………..……

- Cơ quan, địa phương công tác: …………..…………..…………..……………

- Chức vụ (Đảng, chính quyền, đoàn thể): …………..…………..………………

- Trình độ lý luận chính trị, chuyên môn, nghiệp vụ (nếu có): …………..……

- Học hàm, học vị, danh hiệu, giải thưởng: …………..…………..……………

II. THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC⁴

1. Quyền hạn, nhiệm vụ được giao hoặc đảm nhận: …………..…………..……

2. Thành tích đạt được của cá nhân⁵: …………..…………..…………..………

Đối với trường hợp đề nghị khen thưởng theo tiêu chuẩn hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ, hoàn thành tốt nhiệm vụ thì ghi rõ số quyết định hoặc số văn bản xác nhận; ngày, tháng, năm của quyết định hoặc của văn bản xác nhận; cơ quan ban hành.

III. DANH HIỆU THI ĐUA, HÌNH THỨC KHEN THƯỞNG ĐÃ ĐƯỢC NHẬN⁶

1. Danh hiệu thi đua:

2. Hình thức khen thưởng:

XÁC NHẬN CỦA CẤP TRÌNH KHEN THƯỞNG
(Ký, đóng dấu)

Ghi chú:

¹ Địa danh.

² Ghi rõ thành tích đề nghị khen thưởng

³ Đơn vị hành chính

⁴ Báo cáo thành tích 03 năm liên tục đối với danh hiệu Chiến sĩ thi đua thành phố; 02 năm liên tục đối với Bằng khen của Chủ tịch UBND thành phố; 01 năm đối với Chiến sĩ thi đua cơ sở, Lao động tiên tiến và Giấy khen.

⁵ Nêu thành tích cá nhân trong việc thực hiện nhiệm vụ được giao (kết quả đã đạt đượ