Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 05

BẢN ĐỀ NGHỊ NGHIỆM THU, THANH TOÁN

Kính gửi: Sở Du lịch

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC CÁ NHÂN

- Tên tổ chức, cá nhân: ..................................................................................

- Ngành nghề kinh doanh: .............................................................................

- Trụ sở chính: ...............................................................................................

- Điện thoại liên lạc: .....................................................................................

 (Trường hợp là cá nhân thì cung cấp các thông tin về Căn cước công dân/Thẻ căn cước, Số điện thoại, Hộ khẩu thường trú, nơi ở hiện tại).

- Số Tài khoản ngân hàng nhận kinh phí hỗ trợ: …….…....................; Tên chủ tài khoản: ....................................; tại Ngân hàng: ..........................................

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ NGHIỆM THU, THANH TOÁN

“Tên tổ chức, cá nhân” đã thực hiện hoàn thành nội dung ……(tùy hạng mục/nội dung đề nghị hỗ trợ)……. theo Nghị quyết số ..../2026/NQ-HĐND ngày .... tháng .... năm 2026 của Hội đồng nhân dân thành phố Huế quy định một số chính sách hỗ trợ phát triển du lịch cộng đồng trên địa bàn thành phố Huế giai đoạn 2026 - 2030; đề nghị Sở Du lịchtổ chức nghiệm thu và thanh toán các nội dung hỗ trợ sau:

Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ: ……………………………………………….

Bằng chữ: …………………………………………..……………………......

III. CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN

1. Về tính chính xác của những thông tin trên đây.

2. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam.

[1]Chọn nội dung đề nghị hỗ trợ: Hỗ trợ xây dựngphòng lưu trútại cơ sở lưu trú trong dân; Hỗ trợ cải tạo, sửa chữa phòng lưu trútại cơ sở lưu trú trong dân; Hỗ trợ đóng mới thuyền phục vụ các hoạt động du lịch sinh thái, cộng đồng tại đầm phá, sông hồ.

[2] Chọn nội dung đề nghị hỗ trợ.

[3] Chọn nội dung đề nghị hỗ trợ: Hỗ trợ đào tạo, bồi dưỡng và phát triển nguồn nhân lực phục vụ du lịch; Hỗ trợ xây dựng bảng chỉ dẫn, thuyết minh điểm đến; Hỗ trợ xây dựng phim, clip,

 Mẫu số 04

BẢN CAM KẾT

V/v duy trì hoạt động du lịch cộng đồng

Kính gửi: Ủy ban nhân phường, xã…..[8]

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN

- Tên tổ chức, cá nhân: ..................................................................................

- Ngành nghề kinh doanh: .............................................................................

- Trụ sở chính: ...............................................................................................

- Điện thoại liên lạc: .................................................................................

 (Trường hợp là cá nhân thì cung cấp các thông tin về Căn cước công dân/Thẻ căn cước, Số điện thoại, Đăng ký thường trú, nơi ở hiện tại).

II. NỘI DUNG CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN

Căn cứ Nghị quyết số ..../2026/NQ-HĐND ngày .... tháng .... năm 2026 của Hội đồng nhân dân thành phố Huế quy định một số chính sách hỗ trợ phát triển du lịch cộng đồng trên địa bàn thành phố Huế giai đoạn 2026-2030.

………[9] xin cam kết thực hiện các nội dung như sau:

 1. Tham gia hoạt động du lịch cộng đồng trên địa bàn phường, xã ..........[10] ít nhất 05 năm.

 2. Cam kết đảm bảo chất lượng dịch vụ du lịch, công tác an ninh an toàn, đảm bảo vệ sinh môi trường và an toàn vệ sinh thực phẩm cho khách du lịch khi sử dụng dịch vụ của chúng tôi.

 3. Cam kết giữ gìn và bảo vệ những công trình, hạng mục được chính quyền hỗ trợ.

………[11] xin cam kết và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của thông tin nêu trên.

XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG, XÃ

- Nội dung đầu tư, vị trí thực hiện ... (tên nội dung đầu tư)...của…(tên tổ chức, cá nhân)…..làphù hợp với kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội của phường/xã.

-  ………………………………………………………………………………..

CHỦ TỊCH UBND PHƯỜNG, XÃ
(ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 03

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

……………………………………………[5]

Kính gửi: Ủy ban nhân phường, xã…..[6]

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN

- Tên tổ chức, cá nhân: .....................................................................................

- Ngành nghề kinh doanh: ................................................................................

- Giấy phép đăng ký kinh doanh:......................................................................

- Trụ sở chính: ..................................................................................................

- Điện thoại liên lạc: .........................................................................................

 (Trường hợp là cá nhân thì cung cấp các thông tin về Căn cước công dân/Thẻ căn cước, Số điện thoại, Đăng ký thường trú, nơi ở hiện tại).

II. NỘI DUNG ĐẾ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Nội dung hỗ trợ[7]:

󠆈Hỗ trợ phát triển sản phẩm du lịch cộng đồng

󠆈Hỗ trợ cải tạo, chỉnh trang cảnh quan tại các điểm du lịch cộng đồng

󠆈Hỗ trợ đầu tư, hệ thống thu gom, xử lý rác thải tại các điểm du lịch cộng đồng

2. Địa điểm hỗ trợ: ..................................................................................................

3. Sự cần thiết: ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

4. Quy mô: ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………….

5. Ước doanh thu hàng năm/chu kỳ (đối với hỗ trợ phát triển sản phẩm du lịch cộng đồng):………………………………………………………………………..

6. Ước lợi nhuận hàng năm/chu kỳ (đối với hỗ trợ xây sản phẩm du lịch cộng đồng):…………………………………………………………………………….

III. KINH PHÍ ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ: ……………………………………………

Bằng chữ: …………………………………………..……………………...

IV. CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN

1. Về tính chính xác của những thông tin trên đây.

2. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam.

  Mẫu số 02

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

………………………………….[3]

Kính gửi: Sở Du lịch thành phố Huế

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN

- Tên tổ chức, cá nhân: .....................................................................................

- Ngành nghề kinh doanh: ................................................................................

- Giấy phép đăng ký kinh doanh:…………………………………………….

- Trụ sở chính: ..................................................................................................

- Điện thoại liên lạc: .........................................................................................

 (Trường hợp là cá nhân thì cung cấp các thông tin về Căn cước công dân/Thẻ căn cước, Số điện thoại, Đăng ký thường trú, nơi ở hiện tại).

II. NỘI DUNG ĐẾ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Nội dung hỗ trợ[4]:

󠆈Hỗ trợ đào tạo, bồi dưỡng và phát triển nguồn nhân lực phục vụ du lịch

󠆈 Hỗ trợ xây dựng bảng chỉ dẫn, thuyết minh điểm đến

󠆈 Hỗ trợ xây dựng phim, clip, phóng sự, chuyên mục giới thiệu, quảng bá điểm du lịch cộng đồng

2. Địa điểm hỗ trợ: ................................................................................................

3. Sự cần thiết: ......................................................................................................

4. Quy mô: ............................................................................................................

III. KINH PHÍ ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ: ………………………………………………….

Bằng chữ: …………………………………………..……………………..........

IV. CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN

1. Về tính chính xác của những thông tin trên đây.

2. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam.

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

………………………………..[1]

Kính gửi: Sở Du lịch thành phố Huế

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN

- Tên tổ chức, cá nhân: .........................................................................................

- Ngành nghề kinh doanh: ....................................................................................

- Giấy phép đăng ký kinh doanh: .........................................................................

- Trụ sở chính: ......................................................................................................

- Điện thoại liên lạc: .............................................................................................

 (Trường hợp là cá nhân thì cung cấp các thông tin về Căn cước công dân/Thẻ căn cước, Số điện thoại, Đăng ký thường trú, nơi ở hiện tại).

II. NỘI DUNG ĐẾ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Nội dung hỗ trợ[2]:

󠆈Hỗ trợ xây dựngphòng lưu trútại cơ sở lưu trú trong dân

󠆈Hỗ trợ cải tạo, sửa chữa phòng lưu trútại cơ sở lưu trú trong dân.

󠆈Hỗ trợ đóng mới thuyền phục vụ các hoạt động du lịch sinh thái, cộng đồng tại đầm phá, sông hồ

2. Địa điểm hỗ trợ: ................................................................................................

3. Sự cần thiết: ......................................................................................................

4. Quy mô: ............................................................................................................

5. Ước doanh thu hàng năm/chu kỳ (đối với hỗ trợ xây dựngmới, cải tạo, sửa chữa phòng lưu trútại cơ sở lưu trú trong dân; hỗ trợ đóng mới thuyền phục vụ các hoạt động du lịch sinh thái, cộng đồng tại đầm phá, sông hồ): ................................................................................................................................

6. Ước lợi nhuận hàng năm/chu kỳ (đối với hỗ trợ xây dựngmới, cải tạo, sửa chữa phòng lưu trútại cơ sở lưu trú trong dân; hỗ trợ đóng mới thuyền phục vụ các hoạt động du lịch sinh thái, cộng đồng tại đầm phá, sông hồ):.......................

................................................................................................................................

III. KINH PHÍ ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Mẫu số 03

(Kèm theo Quyết định số  13/2026/QĐ-UBND ngày 06  tháng 3 năm 2026

 của Ủy ban nhân dân thành phố Huế)

BIÊN BẢN
CHUYỂN GIAO NGƯỜI LANG THANG

Hôm nay, ngày …… tháng …… năm……, vào lúc………. giờ phút tại (Tên, địa chỉ của cơ quan, đơn vị tiếp nhận người lang thang) ………

1. Chúng tôi gồm:

a) Đại diện bên chuyển giao, bàn giao (cơ quan, đơn vị phát hiện, tập trung người lang thang):

-Ông/Bà: ……………………….Chức vụ: …………………………….

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................…………………………;

-Ông/Bà: …………………… Chức vụ: ……………………………..

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………;

-Ông/Bà: ………………………Chức vụ: ……………………………..

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………;

b) Đại diện bên tiếp nhận (cơ quan, đơn vị hoặc thân nhân gia đình người lang tiếp nhận):

-Ông/Bà: ……………………….Chức vụ: …………………………….

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………;

-Ông/Bà: ……………………….Chức vụ: ……………………………

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………;

-Ông/Bà: ……………………… Chức vụ: …………………………….

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………

2. Cùng tiến hành bàn giao người lang thang theo Quyết định số …../QĐ-UBND ngày…..tháng……năm…….của UBND thành phố Huế về việc Ban hành Quy định phân loại, chuyển giao, tiếp nhận người lang thang trên địa bàn thành phố Huế vào nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội công lập:

a) Số lượng người lang thang:………..người, gồm:

- Họ và tên người lang thang 1: ………………………………………

Năm sinh: ………………Giới tính: ……………Dân tộc:……………..

Quê quán: ……………………………………….……………………

Nơi thường trú: ………………………………………..………………

Tình trạng người lang thang khi chuyển giao, bàn giao:

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Tài liệu, đồ vật có liên quan đến người lang thang:

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

- Họ và tên người lang thang 2: ………………………………………

Năm sinh: ………………Giới tính: ……………Dân tộc:……………..

Quê quán: ……………………………………….……………………

Nơi thường trú: ………………………………………..…

Mẫu số 02

(Kèm theo Quyết định số  13/2026/QĐ-UBND ngày 06 tháng 3 năm 2026

 của Ủy ban nhân dân thành phố Huế)

BIÊN BẢN
PHÁT HIỆN, TẬP TRUNG NGƯỜI LANG THANG

Hôm nay, ngày …… tháng …… năm……, vào lúc………. giờ phút tại (nơi phát hiện, tập trung người lang thang) ……………………………

1. Chúng tôi gồm:

a) Đại diện cơ quan, đơn vị tập trung người lang thang

-Ông/Bà:……………………….. Chức vụ: ……………………………

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………

- Ông/Bà: ……………………….. Chức vụ: ………………

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………

-Ông/Bà:………………………..Chức vụ: …………………………….

Điện thoại: ……………………………………….

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………

b) Người phát hiện đối tượng lang thang (nếu có)

Ông/Bà:………………………..Chức vụ: ……………………………

Điện thoại: ……………………………………….;

Cơ quan, đơn vị: ……………….................……………………………

2. Đã tiến hành lập biên bản phát hiện, tập trung người lang thang theo Quyết định số …../QĐ-UBND ngày…..tháng……năm 2026 của UBND thành phố Huế về việc Ban hành Quy định phân loại, chuyển giao, tiếp nhận người lang thang trên địa bàn thành phố Huế vào nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội công lập; khai thác được thông tin liên quan đến người lang thang như sau:

a) Họ và tên người lang thang: …………………………………………Năm sinh:………………Giới tính: …………Dân tộc:……………….

Quê quán: ……………………………………….……………………

Cư trú tại: ………………………………………..……………………

CMND/CCCD:……………………cấp ngày…………….tại…………..….

b) Thân nhân, gia đình người lang thang

Họ tên cha:................................ Năm sinh:……… Nghề nghiệp:……..

Họ tên mẹ:................................ Năm sinh:……… Nghề nghiệp:……...

Cư trú tại: ...............................................................................................

Họ tên vợ/chồng:......................Năm sinh:………... Nghề nghiệp:……

Cư trú tại: ................................................................................................

Họ và tên các con:

* ..................................................................................................................

* ..................................................................................................................

* ...................................................................

 Mẫu số 01

(Kèm theo Quyết định số 13/2026/QĐ-UBND ngày 06 tháng 3 năm 2026

của Ủy ban nhân dân thành phố Huế)

ĐƠN BẢO LÃNH NGƯỜI LANG THANG

Kính gửi: …………………………………………………………(1)

Tôi tên là: ………………………………………………………………

Năm sinh: ………………Giới tính: …………Dân tộc:……………….

Quê quán: ……………………………………….……………………

Cư trú tại: ………………………………………..……………………

Số Căn cước công dân:……........................cấp ngày…………….tại…

……………………………………………………………………………...

Nghề nghiệp: …………………………………………………………

Tôi là…………………… (2) của ……………....................(3) do đi lang thang được ……………………………(4) phát hiện, tập trung, nuôi dưỡng khẩn cấp.

Nay gia đình tôi viết đơn này kính xin quý cơ quan, đơn vị cho phép bảo lãnh …………………………………(5) về gia đình chăm sóc, giáo dục, quản lý.

Gia đình tôi xin cam kết:

- Giáo dục, quản lý, chăm sóc và thường xuyên nhắc nhở ……………...(6) không được đi lang thang;

- Quan tâm tạo điều kiện để …………………………(7) được học tập, lao động, vui chơi;

- Trường hợp tái diễn đi lang thang, gia đình chúng tôi xin chịu mọi trách nhiệm và biện pháp xử lý của chính quyền địa phương và các cơ quan chức năng.

Xin chân thành cảm ơn sự quan tâm, giúp đỡ.

Ghi chú:

(1)  Tên cơ quan phát hiện đối tượng lang thang;

(2) Ghi rõ quan hệ với người lang thang (cha, mẹ, anh, chị, em, cậu, cô…);

(3)  Ghi rõ họ và tên của người lang thang;

(4)  Ghi tên cơ quan, đơn vị phát hiện, tập trung hoặc nuôi dưỡng tạm thời người lang thang;

(5) ,(6) và (7) Ghi rõ họ và tên của đối tượng.

Mẫu số 03

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ giải bản tàu cá/chuyển đổi nghề theo Nghị quyết số ……/2025/NQ- HĐND ngày ……………… của HĐND thành phố đối với ...... (tên cá nhân, tổ chức)….

_________________________

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG

Căn cứ Luật Tổ chức Chính quyền địa phương số 72/2025/QH15;

Căn cứ Nghị quyết số ..../2025/NQ-HĐND ngày .... tháng năm 2025 của Hội đồng nhân dân thành phố Huế Quy định chính sách hỗ trợ chuyển đổi nghề, giải bản đối với tàu cá không có nhu cầu hoạt động khai thác thủy sản trên địa bàn thành phố Huế giai đoạn 2025-2030;

Theo đề nghị của Phòng Kinh tế/Phòng Kinh tế, Hạ tầng và Đô thị tại Tờ trình số ............... ngày ................ về việc ..............

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hỗ trợ ......... (tên cá nhân, tổ chức)..... theo Nghị quyết số ..../2025/NQ-HĐND ngày .... tháng năm 2025 của Hội đồng nhân dân thành phố Quy định chính sách hỗ trợ chuyển đổi nghề, giải bản đối với tàu cá không có nhu cầu hoạt động khai thác thủy sản trên địa bàn thành phố Huế giai đoạn 2025-2030, cụ thể như sau:

Bằng chữ: ..............

Điều 2. Giao trách nhiệm

1. .........(cơ quan có thẩm quyền phân bổ kinh phí) ....... phân bổ chi tiết và cấp phát kinh phí thực hiện theo quy định tổ chức thực hiện dự toán ngân sách nhà nước địa phương hiện hành.

2. ......... (cơ quan có thẩm quyền thẩm định)……. chịu trách nhiệm kiểm tra, giám sát các địa phương, đơn vị triển khai thực hiện Quyết định này.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 4. ...... (Thủ trưởng các đơn vị l

Mẫu số 02

BẢN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

ĐÀO TẠO NGHỀ CHO CHỦ TÀU, THUYỀN VIÊN

TRÊN TÀU CÁ GIẢI BẢN

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường

I. THÔNG TIN THUYỀN VIÊN

- Họ và tên: ..................................................................................

- Số căn cước: ...............................................................................

- Địa chỉ thường trú: .....................................................................................

- Điện thoại liên lạc: .................................................................................

- Số Tài khoản ngân hàng nhận kinh phí hỗ trợ: …….…....................; Tên chủ tài khoản: ....................................; tại Ngân hàng: ..........................................

- Là chủ tàu, thuyền viên trên tàu cá đã được hỗ trợ giải bản theo Quyết định số ….. ngày ….. tháng …. năm … của UBND xã/phường.

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ ĐÀO TẠO NGHỀ

Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ: ……………………………………………

Bằng chữ: …………………………………………..…………………...

III. CAM KẾT CỦA THUYỀN VIÊN

1. Về tính chính xác của những thông tin trên đây;

2. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam. 

Mẫu số 01

BẢN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ GIẢI BẢN TÀU CÁ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường

I. THÔNG TIN CHỦ TÀU CÁ

- Tên cá nhân, tổ chức: ..................................................................................

- Số căn cước:

- Địa chỉ thường trú: .....................................................................................

- Điện thoại liên lạc: .................................................................................

- Số Tài khoản ngân hàng nhận kinh phí hỗ trợ: …….…....................; Tên chủ tài khoản: ....................................; tại Ngân hàng: ..........................................

II. THÔNG TIN TÀU CÁ

1. Trọng lượng thân võ tàu cá: …… tấn

2. Công suất máy chính tàu cá: …… CV

3. Số thành viên trong hộ gia đình của chủ tàu cá: …… người

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ: ……………………………………………

Bằng chữ: …………………………………………..…………………...

IV. CAM KẾT CÁ NHÂN TỔ CHỨC

1. Về tính chính xác của những thông

Mẫu số 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

 Kính gửi: ......................................................¹

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp lại²:……………………………………………..

Số CCCD hoặc CMND:…………………………………………………………………

Cấp lại cho³:……………………………………………………………………………

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác⁴:…………………………………………………….

Địa chỉ hiện nay:…………………………………………………………………………

Điện thoại liên hệ:……………………………………………………………………….

Đã được tặng thưởng⁵:…………………………………………………………………..

Theo Quyết định số⁶:…………………………………………………………………….

Của⁷:……………………………………………………………………………………..

Số sổ vàng⁸: …………………………………………………………………………….

Đơn vị trình khen⁹: ……………………………………………………………………...

Lý do cấp lại¹⁰: …………………………………………………………………………

Hiện vật xin cấp đổi: ………………………………………………………………….

1. .....................................................

2. .....................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật

(Địa danh), ngày ….. tháng ….. năm …..

                                                                        Người đề nghị

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

¹ Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

² Ghi tên của người đề nghị cấp lại nếu thân nhân đề nghị cấp lại cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp lại cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

³ Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp lại.

⁴ Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị công tác khi được khen thưởng). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

⁵ Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

⁶ Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

⁷ Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

⁸ Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

⁹ Đơn vị trình khen: Ghi tên cơ quan, đơn vị đã trình khen cho cá nhân, hộ gia đình.

¹⁰ Ghi thất lạc hoặc in sai bằng.