Mẫu đơn đề nghị cấp lại hiện vật khen thưởng của cá nhân, hộ gia đình (Mẫu số 13 - Quyết định 126/2025/QĐ-UBND của Huế)

Mẫu số 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

 Kính gửi: ......................................................¹

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp lại²:……………………………………………..

Số CCCD hoặc CMND:…………………………………………………………………

Cấp lại cho³:……………………………………………………………………………

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác⁴:…………………………………………………….

Địa chỉ hiện nay:…………………………………………………………………………

Điện thoại liên hệ:……………………………………………………………………….

Đã được tặng thưởng⁵:…………………………………………………………………..

Theo Quyết định số⁶:…………………………………………………………………….

Của⁷:……………………………………………………………………………………..

Số sổ vàng⁸: …………………………………………………………………………….

Đơn vị trình khen⁹: ……………………………………………………………………...

Lý do cấp lại¹⁰: …………………………………………………………………………

Hiện vật xin cấp đổi: ………………………………………………………………….

1. .....................................................

2. .....................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật

(Địa danh), ngày ….. tháng ….. năm …..

                                                                        Người đề nghị

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

¹ Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

² Ghi tên của người đề nghị cấp lại nếu thân nhân đề nghị cấp lại cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp lại cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

³ Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp lại.

⁴ Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị công tác khi được khen thưởng). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

⁵ Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

⁶ Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

⁷ Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

⁸ Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

⁹ Đơn vị trình khen: Ghi tên cơ quan, đơn vị đã trình khen cho cá nhân, hộ gia đình.

¹⁰ Ghi thất lạc hoặc in sai bằng.