Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 03. Bản xác nhận nguồn gốc nhà, đất 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

BẢN XÁC NHẬN NGUỒN GỐC NHÀ, ĐẤT                

Dự án: ………………….……………………………Số hồ sơ……                                                   

 Hôm nay, vào lúc …… giờ ……. ngày ……. tháng ……. năm ……, tại số nhà: ……..…., tổ:……….…, đường: …..……………, xã (phường, đặc khu) ………..……, thành phố Hải Phòng, chúng tôi gồm có: 

 1.             Đại diện Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu………

Ông (bà):…………………………………Lãnh đạo UBND

Ông (bà):…………………………………Chức vụ:…………… 

2.             Tổ công tác kiểm định thuộc ……………….. ⁽¹⁾

Ông (bà):…………………………………Chức vụ:……………

Ông (bà):…………………………………Chức vụ:……………

Ông (bà):…………………………………Chức vụ:…………… 

3.             Người có đất, tài sản trên đất hoặc người đại diện theo quy định pháp luật

3.1. Họ và tên:………………………………Sinh năm: .........…………….

Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: ………………………………………..….

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: ……..……

- Họ và tên:……………………………….…Sinh năm: .........……………. Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: …………………………………..……….

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: …..………

Có thửa đất số.… tờ bản đồ ….. loại đất sử dụng theo hiện trạng…………

Diện tích sử dụng…………m², diện tích trong ranh giới dự án ………. m²

3.2. Họ và tên người đại diện:……………………Sinh năm: ............…… Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: ……………………………..…………..

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: …………..

Cùng tiến hành xác định về tình hình sử dụng nhà, đất và thu nhận các giấy tờ liên quan đến thửa đất trong ranh giới dự án như sau:

I. VỀ NGUỒN GỐC SỬ DỤNG NHÀ, ĐẤT (DO NGƯỜI CÓ ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT KÊ KHAI) 

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai này./.

                                                                   ...…, ngày ... tháng … năm ….                    

                                                                                 Người kê khai

                                                                                                          (Ký, ghi rõ họ tên)

II. VỀ THU NHẬN CÁC GIẤY TỜ NHÀ, ĐẤT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN THỬA ĐẤT (DO TỔ CÔNG TÁC GHI VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI BẢN CHÍNH CÁC GIẤY TỜ THU NHẬN)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

III. NGUYỆN VỌNG CỦA NGƯỜI CÓ ĐẤT VỀ TÁI ĐỊNH CƯ, CHUYỂN ĐỔI NGHỀ; ĐỀ NGHỊ CỦA TỔ CÔNG TÁC ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT

……………………………………………………………………………………

…………

Mẫu số 08. Biên bản kiểm đếm mồ mả

BIÊN BẢN KIỂM ĐẾM MỒ MẢ

Dự án: …………………………………………………………

Số hồ sơ……   

 Hôm nay, vào lúc …… giờ … ngày …. tháng …. năm …, tại khu vực…… thuộc tổ (thôn):……, xã (phường, đặc khu):……., thành phố Hải Phòng.

I. THÀNH PHẦN KIỂM KÊ

Ông (bà): …………………. Chức vụ: Cán bộ kiểm định ………….…… ⁽¹⁾

Ông (bà): …………………. Chức vụ: Cán bộ áp giá …………………… ⁽¹⁾

Ông (bà): …………………. Đại diện UBND phường ……………..……

Ông (bà): …………………. Đại diện…………………………………….

Ông (bà): …………………. Đại diện…………………………………….

II. ĐẠI DIỆN HỘ KÊ KHAI

1. Họ và tên ông (bà): …………………………………………….…………

-  Giấy tờ nhân thân ⁽²⁾: …………………………………...…………………….

-  Nơi đăng ký thường trú: ……………………………  Số ĐT: ………..…….. 

2. Họ và tên người được ủy quyền ( nếu có) : ………………………...……

-  Giấy tờ nhân thân ⁽²⁾: ………………………………………………..………..

-  Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: ………..……

-  Giấy ủy quyền hợp lệ được: ……….……chứng thực ngày: ……/……/…….      Sau khi kiểm tra nội dung kê khai do đại diện gia đình chủ mộ lập và kiểm tra, đối chiếu trên thực địa, chúng tôi cùng thống nhất ghi nhận những nội dung như sau: 

-  Giấy tờ về QSDĐ…….………..………….. do …..………………. cấp ngày ……./……/……… Số thửa:..…… Tờ bản đồ:..….... Loại đất…..………….……

Tổng số mộ kê khai:….mộ (Trong đó: mộ xây …. cái ; mộ đất… cái; mộ líp….…cái)

     Tổng số mộ phải di chuyển : (Ghi rõ tên người chết, kích thước cụ thể và kiến trúc từng mộ, số lượng đối với từng loại mộ): 

       Biên bản này được lập để làm cơ sở tính giá trị bồi thường chi phí di chuyển mộ. Đối với các mộ xây, sau khi có giá trị bồi thường chính thức, sẽ chi trả tiền để chủ mộ bốc mộ và di chuyển. Đối với mộ đất, chủ mộ phải đăng ký ngày, giờ bốc mộ với ……………... ⁽¹⁾ để cử cán bộ cùng đại diện UBND phường giám sát việc bốc mộ và chi bồi thường theo số mộ có hài cốt.

       Biên bản đã đọc lại để những người liên quan có tên trong biên bản cùng nghe, đều thống nhất với những nội dung ghi trong biên bản và cùng ký tên xác nhận dưới đây./.

                         THÀNH VIÊN TỔ KIỂM KÊ                      CHỦ HỘ KÊ KHAI

Mẫu số 07. Bản tự kê khai mồ mả

   CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM          

   Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN TỰ KÊ KHAI MỒ MẢ

Dự án:……………………………………………………………….

                   Kính gửi:  - UBND xã, phường, đặc khu…………………...

-  ………………………………………………... ⁽¹⁾

Họ và tên:……… ……………………….. Sinh năm…………………….………

-  Giấy tờ nhân thân ⁽²⁾: ………………………………..…………………………..

-  Nơi đăng ký thường trú: ……………………………Số ĐT: ………..…..……..

Tôi là thân nhân của người đã chết có số mộ chôn cất tại:……………….………

Tôi xin kê khai và chịu trách nhiệm di dời số mộ nằm trong quy hoạch dự án, cụ thể như sau: Tổng cộng……mộ (trong đó….mộ xây; ….mộ đất ….mộ líp).

Nguyện vọng:

Tôi xin di dời toàn bộ số mộ thân nhân của tôi về địa điểm (do gia đình tự lo hoặc đề nghị vào nghĩa trang).

……………………………………………………………………………………

…………..……………………………………………………...………………… Tôi làm bản kê khai này, xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung trong bản kê khai đền bù di chuyển mộ. Đề nghị chính quyền địa phương xác nhận và ……………... ⁽¹⁾ kiểm tra, giải quyết./.

                                                                                                                             Hải Phòng, ngày…tháng …. năm …

Xác nhận của UBND                                      Người kê khai xã, phường, đặc khu  

 (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)                                      (Ký, ghi rõ họ tên)

(1)  Ghi tên đơn vị, tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ, tái định cư

(2)  Ghi số CCCD/CC/Định danh cá nhân/Hộ chiếu, ngày cấp và nơi cấp 

Mẫu số 06. Biên bản kiểm đếm cây trồng, vật nuôi

BIÊN BẢN KIỂM ĐẾM CÂY TRỒNG, VẬT NUÔI

Dự án: ………………………………………………………………

                                                                                                                              Số hồ sơ…                  

Số tờ ……

Hôm nay, vào lúc …… giờ …. ngày ……... tháng ……. năm .…, tại số nhà: ……..…., tổ:……….…, đường: …..……………, xã (phường, đặc khu):

………..……, thành phố Hải Phòng.

I. THÀNH PHẦN TỔ KIỂM KÊ:  

Ông (bà): …………………. Chức vụ: Cán bộ kiểm định ……….……… ⁽¹⁾

Ông (bà): …………………. Chức vụ: Cán bộ pháp lý ……………….… ⁽¹⁾

Ông (bà): …………………. Chức vụ: Cán bộ áp giá ……………...…… ⁽¹⁾

Ông (bà): …………………. Đại diện UBND xã, phường, đặc khu..……… Ông (bà): …………………. Đại diện……………………………………....

Ông (bà): …………………. Đại diện…………………………………...….

II. ĐẠI DIỆN CHỦ HỘ, CHỦ TÀI SẢN ĐƯỢC KIỂM KÊ:

1. Họ và tên người sử dụng đất: ……………………………………….

- Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: …………………………………………..

-   Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: …………..

 - Giấy tờ về QSDĐ…….………..………….. do …..………………. cấp ngày ……./……/……… Số thửa:..…… Tờ bản đồ:..….... Loại đất…………….…….

- Tổng diện tích sử dụng:…....m², Diện tích trong ranh giới dự án:….....m², Diện tích còn lại ngoài ranh giới dự án:… m²

2. Họ và tên người có cây trồng, vật nuôi:…………………………………

-  Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: …………………………………..……….

-  Nơi đăng ký thường trú: ……………………………Số ĐT: ………..……..

III. NỘI DUNG KIỂM KÊ

Sau khi kiểm kê khối lượng, chúng tôi cùng thống nhất những nội dung sau:

1. Cây trồng (tính theo số cây trên diện tích, mật độ che phủ, năm trồng)

2. Vật nuôi  

Mẫu số 05. Bản vẽ mặt bằng nhà, công trình BẢN VẼ MẶT BẰNG NHÀ, CÔNG TRÌNH (TL 1/200)        

Hồ số số:.............................. 

Thửa: ...........Tờ bản đồ:.......

Cán bộ đo vẽ:........................

(Kèm theo biên bản kiểm đếm ngày........tháng .......năm ....)

Chủ hộ: Ông.............................................Bà.............................................

Địa chỉ: số nhà: …..…., tổ:……….…, đường: …..……………, xã (phường, đặc khu): ………..……, thành phố Hải Phòng.

Mẫu số 04. Biên bản kiểm đếm đất, nhà, công trình gắn liền với đất

BIÊN BẢN KIỂM ĐẾM ĐẤT, NHÀ, CÔNG TRÌNH GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Dự án: ………………………………………………………………

  Số hồ sơ…               Số tờ ……

Hôm nay, vào lúc …… giờ …. ngày ……... tháng ……. năm  ..…, tại số nhà: ……..…., tổ:……….…, đường: …..……………, xã (phường, đặc khu) ………..……, thành phố Hải Phòng.

I. THÀNH PHẦN TỔ KIỂM KÊ

Ông (bà): …………………. Chức vụ:  ………… ⁽¹⁾

Ông (bà): …………………. Chức vụ: …………..⁽¹⁾

Ông (bà): …………………. Chức vụ: …………..⁽¹⁾

Ông (bà): …………………. Đại diện …………………………………… Ông (bà): …………………. Đại diện…………………………………….

Ông (bà): …………………. Đại diện…………………………………….

II. ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, NGƯỜI SỞ HỮU NHÀ, CÔNG TRÌNH GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1. Họ và tên người sử dụng đất: ………………………………………….. - Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: …………………………………………..

-  Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: ………….. 2. Họ và tên người sở hữu tài sản: ………………………………………..

-  Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: …………………………………………..

-  Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: …………..

3. Người đại diện hoặc được ủy quyền: ……………………………..……

-  Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: …………………………………………..

-  Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: ………….. - Giấy ủy quyền hợp lệ được:……………………… chứng thực ngày: ……

III. NỘI DUNG KIỂM KÊ

Sau khi kiểm kê khối lượng, chúng tôi cùng thống nhất những nội dung sau:

1. Về đất:

-        Giấy tờ về QSDĐ…….………..………….. do …..………………. cấp ngày ……./……/……… Số thửa:..…… Tờ bản đồ:..….... Loại đất…………….…….

-        Tổng diện tích sử dụng:…....m², Diện tích trong ranh giới dự án:….....m², Diện tích còn lại ngoài ranh giới dự án:… m²

2.    Về nhà, công trình, vật kiến trúc: (Ghi rõ diện tích, chiều cao ôtơ, kết cấu và kèm theo bản vẽ mặt bằng nhà giải tỏa)

Có kèm theo phụ lục số: …………………………….……………………..…..

3.    Chính sách (theo giấy tờ chủ hộ cung cấp) 

3.1.   Số nhân khẩu theo hộ khẩu: ………. người (thường trú: ……, tạm trú trong thành phố: ……, tạm trú ngoài thành phố:………..). 

3.2.   Gia đình diện

Mẫu số 02. Danh sách người có đất trong ranh giới dự án, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người có quyền lợi và nghĩa vụ liên quan

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

DANH SÁCH NGƯỜI CÓ ĐẤT TRONG RANH GIỚI DỰ ÁN,  CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT, NGƯỜI  CÓ QUYỀN LỢI VÀ NGHĨA VỤ LIÊN QUAN                

 Căn cứ Nghị quyết số ……/….../NQ-HĐND ngày .… tháng …… năm ..… của HĐND thành phố Quy định trình tự, thủ tục thực hiện việc điều tra, khảo sát, đo đạc, kiểm đếm, xác minh nguồn gốc đất, tài sản gắn liền với đất trước khi cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành thông báo thu hồi đất để thực hiện một số dự án theo cơ chế, chính sách đặc thù trên địa bàn thành phố Hải Phòng;

Căn cứ Nghị quyết số          /NQ-HĐND ngày .… tháng …… năm ..… của HĐND thành phố ban hành danh mục các dự án tổ chức thực hiện việc điều tra, khảo sát, đo đạc, kiểm đếm, xác minh nguồn gốc đất, tài sản gắn liền với đất;

Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu………… phối hợp với.……. ⁽¹⁾, …………⁽²⁾ lập danh sách người có đất trong ranh giới dự án, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người có quyền lợi và nghĩa vụ liên quan gồm:

                                                                   ...…, ngày ... tháng … năm ….                    

                                                                  Người tham gia lập danh sách

                                                                                                          (Ký, ghi rõ họ tên)

(1)  Tên chủ đầu tư dự án hoặc cơ quan được giao chủ trì lập đề xuất dự án 

(2)  Ghi tên đơn vị, tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ, tái định cư 

Mẫu số 01. Thông báo tổ chức thực hiện điều tra, khảo sát, đo đạc, kiểm đếm, xác minh nguồn gốc đất, tài sản gắn liền với đất

THÔNG BÁO

 Tổ chức thực hiện điều tra, khảo sát, đo đạc, kiểm đếm,  xác minh nguồn gốc đất, tài sản gắn liền với đất để thực hiện dự án

……………………………………………………….

Căn cứ Nghị quyết số ……/….../NQ-HĐND ngày .… tháng …… năm ..… của HĐND thành phố Quy định trình tự, thủ tục thực hiện việc điều tra, khảo sát, đo đạc, kiểm đếm, xác minh nguồn gốc đất, tài sản gắn liền với đất trước khi cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành thông báo thu hồi đất để thực hiện một số dự án theo cơ chế, chính sách đặc thù trên địa bàn thành phố Hải Phòng;

Căn cứ Nghị quyết số          /NQ-HĐND ngày .… tháng …… năm ..… của HĐND thành phố ban hành danh mục các dự án tổ chức thực hiện việc điều tra, khảo sát, đo đạc, kiểm đếm, xác minh nguồn gốc đất, tài sản gắn liền với đất; 

Xét đề nghị của cơ quan quản lý đất đai cấp xã tại Tờ trình số ............... 

ngày ….. tháng …… năm.....

Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu………………. thông báo như sau:

 1. Tổ chức thực hiện điều tra, khảo sát, đo đạc, kiểm đếm, xác minh nguồn gốc đất, tài sản gắn liền với đất của các tổ chức, hộ gia đình, cá nhân sau:  

2.  Thời gian thực hiện điều tra, khảo sát, đo đạc, kiểm đếm, xác minh nguồn gốc đất, tài sản gắn liền với đất: ………………………………….…… ⁽¹⁾

3.  Các tổ chức, hộ gia đình, cá nhân có tên nêu trên có trách nhiệm phối h

Mẫu số 04. Giấy phép thi công nút giao đầu nối

TÊN CƠ QUAN CẤP TRÊN
TÊN CƠ QUAN CẤP PHÉP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐÁU NÓI

Công trình: Nút giao đầu nối........................(1)......................

Lý trình.............(hoặc đường khác)..................

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật trật tự, an toàn giao thông đường bộ

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày /2025 của Ủy ban nhân dân thành phố Hải Phòng ban hành quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ và thẩm quyền quyết định xử lý tài sản kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn thành phố Hải Phòng;

Căn cứ văn bản ... (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đầu nối của cơ quan ... (2) ... về việc chấp thuận thiết kế nút giao đầu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường .... ... (ghi tên, số hiệu đường bộ)...;

Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của........(3) và hồ sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho:.....(3)........

- Địa chỉ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....;

- Điện thoại ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .;

- ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào nút giao ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của đường bộ .... (ghi tên, số hiệu đường bộ)..., theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối đã được cơ quan có thẩm quyền chấp thuận gồm các nội dung chính như sau:

a).........................................................................................................................................................................................................................;

b)..........................................................................................................................................................................................................................;

3. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến người quản lý, sử dụng đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật về trật tự, an toàn giao thông đường bộ khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng thi công, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao t

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐÁU NÓI VÀO...
Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường...

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật trật tự, an toàn giao thông đường bộ

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày /2025 của Ủy ban nhân dân thành phố Hải Phòng ban hành quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ và thẩm quyền quyết định xử lý tài sản kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn thành phố Hải Phòng;

Căn cứ văn bản ... (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan....) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ....... (ghi tên, số hiệu đường bộ).......;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ...... (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại điểm a, khoản 1 Điều 8 Quy định này;

(2) thi công công trình nút giao xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối; hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đầu nối vào đường bộ đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Trong quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông (2) xin cam kết khắc phục các tồn tại hoặc đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền.

Địa chỉ liên hệ: ......

Số điện thoại: ............

Mẫu số 02. Văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024,

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật trật tự, an toàn giao thông đường bộ

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày /2025 của Ủy ban nhân dân thành phố Hải Phòng ban hành quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ và thẩm quyền quyết định xử lý tài sản kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn thành phố Hải Phòng;

Căn cứ ... (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Sau khi xem xét thiết kế của nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường .... ... (ghi tên, số hiệu đường bộ)... (ghi cơ quan chấp thuận) chấp thuận nút giao đấu nối với các nội dung sau:

1. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của đường bộ ....... (ghi tên, số hiệu đường bộ) kèm theo các yêu cầu khác tại các mục a), b), c)... văn bản này;

2. Các yêu cầu khác đối với tổ chức, cá nhân được chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối tại mục 1 văn bản này như sau:

a) ..

b) ...

0) ...

(Phần ghi các yêu cầu: sửa đổi bổ sung thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường và không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền).

3. Văn bản chấp t

Mẫu số 01. Đơn đề nghị chấp thuận
thiết kế nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHÁP THUẬN THIẾT KẾ
NÚT GIAO ĐÁU NÓI VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ....... (ghi tên, số hiệu đường bộ)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật trật tự, an toàn giao thông đường bộ

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày /2025 của Ủy ban nhân dân thành phố Hải Phòng ban hành quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ và thẩm quyền quyết định xử lý tài sản kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn thành phố Hải Phòng;

Căn cứ ... (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế ... (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm a khoản 1 Điều 7 của Quy định này, do (3).... (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)... (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đầu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ...... (ghi tên, số hiệu đường bộ) ... do tổ chức tư vấn .... lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền.

Địa chỉ liê