Mẫu số 1c
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY ỦY QUYỀN
Kính gửi: Ủy ban nhân dân .......................................
Tên tôi là 5: ............................................. Năm sinh: .......................................................
Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ........................................................................
Quê quán: ........................................................................................................................
Nơi thường trú: .................................................................................................................
Là ......................... của Ông (Bà) ....................................... thuộc đối tượng thi hành Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11 tháng 4 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ.
Nay ủy quyền cho...................................... là Ông (Bà) .........................................................
Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ..............................................................................
Thường trú tại: ........................................................................................................................
................................................................................ lập bảng kê khai đề nghị hưởng chế độ./.
Xác nhận của Ủy ban nhân dân ...
(Ký tên, đóng dấu) |
Người ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên) |
_______________________
Ghi chú:
5 Trường hợp những người ủy quyền thường trú trong cùng một xã thì chỉ cần một người đại diện cho những người ủy quyền đứng khai. Những người còn lại cùng hàng thừa kế cùng ký tên vào trong giấy ủy quyền này.
