Mẫu giấy ủy quyền (Mẫu số 03-NĐ159-11 - Văn bản hợp nhất 40/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 03-NĐ159-11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Về việc kê khai hưởng chế độ một lần theo Nghị định số 159/2006/NĐ-CP và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP của Chính phủ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường)…..[33]…. tỉnh (thành phố)………….

Tên tôi là: ……………………………………… Năm sinh:.................................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………………..

Quê quán: ...........................................................................................................

Nơi thường trú: ...................................................................................................

Nghề nghiệp: ..........................................................................................................

Là…………… của ông (bà)……………………..thuộc đối tượng được thực hiện chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Nay ủy quyền cho ông (bà)……………….quan hệ với đối tượng là.....................

Thường trú tại xã (phường) ………… [34] …………………. tỉnh (thành phố) ……………………………………………………………………….

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần.