Mẫu giấy ủy quyền (Mẫu số 03 - Văn bản hợp nhất 02/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY ỦY QUYỀN
Kê khai hưởng chế độ một lần
theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường) ...
huyện ... tỉnh (thành phố) ...

Tên tôi là: ...Năm sinh:...

Quê quán:...

Nơi thường trú:...

Nghề nghiệp: ...

Là ... của ông (bà) ... thuộc đối tượng được
thực hiện chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.

Nay ủy quyền cho ông (bà): ... quan hệ với đối tượng là ... ..

Thường trú tại xã (phường): ...

huyện (quận) ... tỉnh (thành phố) ...

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần.

XÁC NHẬN
của UBND xã (phường)

Ông (bà) ...

Thường trú tại địa phương và ký
ủy quyền là đúng.

(Ghi rõ chức danh, họ tên, ký đóng dấu)

..., ngày ... tháng ... năm...

NGƯỜI ỦY QUYỀN

(Ký, ghi rõ họ tên)