Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 03. Bảng thống kê tọa độ các điểm mốc hành lang bảo vệ nguồn nước

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢNG THỐNG KÊ TỌA ĐỘ 
CÁC ĐIỂM MỐC GIỚI HÀNH LANG BẢO VỆ NGUỒN NƯỚC 
(Tên sông, suối, kênh, mương, rạch, hồ chứa) ......................................................................

TTTên mốc Hệ tọa độ VN 2000, kinh tuyến trục, múi chiếu 3⁰ (đơn vị: mét)Ghi chúXYH1    2    3    …    

ĐƠN VỊ THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)ĐƠN VỊ CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Mẫu số 02. Sơ đồ vị trí mốc giới hành lang bảo vệ nguồn nước

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SƠ ĐỒ VỊ TRÍ MỐC GIỚI HÀNH LANG BẢO VỆ NGUỒN NƯỚC

1. Số hiệu mốc:………………………………………………………………………

2. Thuộc sông (tên sông, suối, kênh, mương, rạch): ……………………………………

3. Giá trị khái lược: Độ cao: …………… Kinh độ: …………… Vĩ độ:.......................... (Hệ VN 2000, kinh tuyến trục, múi chiếu 3⁰)

Tỷ lệ:…………………………………………………………………………………….

4. Diện tích đất xây dựng mốc:…….. m²

5. Phạm vi hành lang bảo vệ nguồn nước: …………………

Dự kiến số hiệu mốc (nếu có)SH: tên sông viết tắtSố hiệu điểm khảo sát0001SHB

Nơi cắm mốc: …………….., cách ……………………………………………………...

Tại: thôn …….. - xã ……. - huyện ……- tỉnh………………………………………….

Số TTTên vật chuẩnSố liệu đo từ mốcGhi chúGóc phương vịKhoảng cáchABC    ĐƠN VỊ THI CÔNG
(Ký tên)ĐƠN VỊ CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)UBND CẤP XÃ
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)PHÒNG TN & MT …………….
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Mẫu số 01. Mẫu phiếu điều tra thực địa

ĐƠN VỊ THỰC HIỆNCỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐIỀU TRA THỰC ĐỊA

Dự án: ……………………………………………………………………………………………

Tên nguồn nước: ………………………………………………………………………

Loại nguồn nước: Sông, suối, kênh, mương, rạch Hồ chứa Ao, hồ, đầm phá

Toạ độ điểm khảo sát: X = ……………………………; Y = …………………………

(Hệ VN 2000, kinh tuyến trục, múi chiếu 3⁰)

Vị trí hành chính (xã, huyện, tỉnh)……………………………………………………..

1. Đối với nguồn nước:

- Là nguồn cung cấp nước của công trình cấp nước cho sinh hoạt, sản xuất

- Là trục tiêu thoát nước cho đô thị, khu dân cư tập trung, khu/cụm công nghiệp

- Nguồn nước có chức năng bảo vệ, bảo tồn hoạt động tôn giáo, tín ngưỡng, giá trị

văn hoá, đa dạng sinh học và phát triển du lịch

- Nguồn nước gắn liền với sinh kế của cộng đồng dân cư sống ven sông

- Đoạn sông, suối bị sạt lở hoặc có nguy cơ bị sạt lở

- Đoạn sông, suối, kênh, rạch bị suy thoái, ô nhiễm, cạn kiệt cần cải tạo, phục hồi

- Nguồn nước khác

Thông tin về nguồn nước có liên quan:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Đối với công trình khai thác, sử dụng nước

Tên công trình KTSD:…………………………………………………………………...

Loại công trình:………………………………………………………………………….

Toạ độ công trình chính: X = ……………………………; Y = ……………………

Xã, huyện, tỉnh:………………………………………………………………………….

Mục đích KTSD:………………………………………………………………………...

Quy mô KTSD: …………………………………………………………………………

Tổ chức, cá nhân quản lý KTSD:………………………………………………………..

Thông tin về Giấy phép (nếu có):………………………………………………………..

3. Đối với hồ, ao, đầm, phá không được san lấp:

Toạ độ điểm khảo sát : X = ……………………………; Y = ……………………

Xã, huyện, tỉnh:………………………………………………………………………….

Diện tích mặt nước:……………………………………………………………………...

Đơn vị quản lý:………………………………………………………………………….

Chức năng của ao, hồ, đầm, phá:………………………………………………………..

Thông tin về nguồn nước có liên quan:

……………………………………………………………………………….………….

4. Đối với đập, hồ chứa thủy điện, thủy lợi

Tên công trình:……………………………………………………………………..…...

Loại công trình:………………………………………………………………………….

Toạ độ công trình chính: X = ……………………………; Y = ……………………

Xã, huyện, tỉnh:………………………………………………………………………….

Dung tích hồ chứa/chiều dài, chiều cao đập:…………………………………………….

Diện tích tưới:……………………………………………………………………………

Công suất lắp máy:………………………………………………………………………

Đơn vị quản lý:…………………………………………………………………………..

Thông tin về Giấy phép (nếu có):………………………………………………………..

Thông tin về nguồn nước có liên quan:

…………………………………………………………………………………………..

5. Thông tin khác

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Sơ hoạ vị trí điểm khảo sát

……………, ngày …… tháng … năm……..Cán bộ điều tra

Mẫu số 18

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

(Địa danh), ngày   tháng   năm 20…

BIÊN BẢN KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG SẢN PHẨM CẤP CHỦ ĐẦU TƯ

Số:……/BBKT

Tên nhiệm vụ¹⁶: .............................................................................................

Thuộc¹⁷:

1. Đại diện đơn vị kiểm tra¹⁸

Họ và tên:

Chức vụ:

2. Đại diện đơn vị được kiểm tra¹⁹

Họ và tên người phụ trách kỹ thuật:

Chức vụ:

3. Nội dung kiểm tra chất lượng sản phẩm

Đơn vị kiểm tra chất lượng sản phẩm cấp chủ đầu tư đã tiến hành kiểm tra chất lượng sản phẩm đối với các hạng mục nội dung công việc sau: (Thống kê các hạng mục nội dung công việc đã được kiểm tra chất lượng sản phẩm và ghi trong phiếu ghi ý kiến kiểm tra của các nhân viên kỹ thuật đã thực hiện)

4. Kết quả kiểm tra chất lượng sản phẩm

Trên cơ sở các phiếu ghi ý kiến kiểm tra và sản phẩm có liên quan kèm theo, đơn vị kiểm tra đánh giá đối với kết quả kiểm tra chất lượng sản phẩm, như sau: (Thực hiện đánh giá cụ thể đối với từng hạng mục nội dung công việc có đạt chất lượng sản phẩm theo quy định²⁰ hay không). Trường hợp còn hạng mục nội dung công việc chưa đạt yêu cầu phải nêu cụ thể lý do.

5. Ý kiến của người phụ trách kỹ thuật bên được kiểm tra

Đồng ý/không đồng ý với kết quả kiểm tra chất lượng sản phẩm nêu trên. Trường hợp không đồng ý với ý kiến của người kiểm tra thì người được kiểm tra phải nêu rõ lý do.

6. Kết luận, kiến nghị

Kết luận: Các sản phẩm của hạng mục nội dung công việc nêu trên đạt/không đạt chất lượng theo quy định.

Kiến nghị:

Nếu kết luận chất lượng sản phẩm đạt chất lượng, kiến nghị đơn vị thi công triển khai thi công đối với các hạng mục nội dung công việc tiếp theo hoặc đề nghị đơn vị kiểm tra chất lượng sản phẩm cấp chủ đầu tư lập Báo cáo kiểm tra chất lượng sản phẩm.

Trường hợp chất lượng sản phẩm còn tồn tại chưa đạt yêu cầu, người thực hiện kiểm tra đề nghị đơn vị thi công tiếp thu ý kiến kiểm tra và thực hiện sửa chữa sản phẩm theo quy định.

Biên bản lập thành 02 (hai) bản, 01 (một) bản giao cho đơn vị thực hiện kiểm tra chất lượng sản phẩm 01 (một) giao cho đơn vị được kiểm tra chất lượng sản phẩm.

__________________________

¹⁶ Ghi tên nhiệm vụ được giao theo Quyết định đặt hàng/giao nhiệm vụ/Hợp đồng

¹⁷ Ghi tên dự án/thiết kế kỹ thuật - dự toán hoặc thu

Mẫu số 17

Kính gửi: [Chủ đầu tư]

Căn cứ Quyết định số..... của.....về việc đặt hàng/giao nhiệm vụ....(nếu có);

Căn cứ Hợp đồng số............. ngày    tháng    năm    giữa.................(nếu có).

Đơn vị thi công (ghi tên đơn vị thi công) xây dựng kế hoạch triển khai, quản lý chất lượng sản phẩm đối với (ghi tên nhiệm vụ) như sau:

1. Dự án/Thiết kế KT-DT: Tên Thiết kế kỹ thuật - Dự toán hoặc Dự án

2. Đơn vị thi công: ghi tên các đơn vị trực tiếp tham gia thi công (nếu có)

3. Đơn vị kiểm tra cấp đơn vị thi công: Tên đơn vị kiểm tra cấp đơn vị thi công

4. Người phụ trách kỹ thuật: ghi tên người phụ trách kỹ thuật của đơn vị

5. Kế hoạch triển khai, quản lý chất lượng sản phẩm của đơn vị (tên đơn vị thi công) đối với nhiệm vụ nêu trên cụ thể tại Phụ lục kèm theo văn bản này.

6. Đề xuất, kiến nghị (nếu có)

Trên đây là kế hoạch triển khai, quản lý chất lượng đối với nhiệm vụ (tên nhiệm vụ) thuộc (thiết kế kỹ thuật - dự toán/Dự án) của (ghi tên đơn vị thi công). Đề nghị (ghi tên chủ đầu tư) bố trí nhân lực tổ chức giám sát, kiểm tra chất lượng sản phẩm đo đạc và bản đồ theo kế hoạch nêu trên.

Trân trọng cảm ơn./.

Mẫu số 12

BÁO CÁO

THẨM ĐỊNH KHỐI LƯỢNG, CHẤT LƯỢNG SẢN PHẨM

Tên nhiệm vụ¹⁴: .............................................................................................

Thuộc¹⁵:

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên cơ quan chủ đầu tư:

2. Tên đơn vị thi công:

3. Tên đơn vị kiểm tra chất lượng sản phẩm cấp chủ đầu tư:

4. Thời gian thực hiện: Từ tháng .... năm 20.......đến tháng .... năm 20........

II. CĂN CỨ PHÁP LÝ VÀ HỒ SƠ, SẢN PHẨM TRÌNH THẨM ĐỊNH

1. Căn cứ pháp lý

- Quyết định về việc quy định chức năng nhiệm vụ của cơ quan, đơn vị thực hiện thẩm định hoặc Quyết định thành lập Hội đồng thẩm định (nếu có);

- Quyết định giao nhiệm vụ/đặt hàng/hợp đồng.

2. Hồ sơ, sản phẩm trình thẩm định

- Hồ sơ kiểm tra chất lượng sản phẩm cấp đơn vị thi công

- Hồ sơ kiểm tra chất lượng sản phẩm cấp chủ đầu tư

- Nhật ký giám sát thi công

- Sản phẩm thi công hoàn thành đã được kiểm tra chất lượng sản phẩm các cấp theo quy định.

III. ĐƠN VỊ THỰC HIỆN THẨM ĐỊNH

1. Tên đơn vị thực hiện thẩm định:

2. Họ và tên người thẩm định:                                        ; Chức vụ:

IV. NỘI DUNG VÀ KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH

1. Nội dung thẩm định

a) Việc tuân thủ các tiêu chuẩn kỹ thuật, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, quy định kỹ thuật và các văn bản khác có liên quan

b) Việc tuân thủ các quy định về công tác giám sát thi công, kiểm tra chất lượng sản phẩm đo đạc và bản đồ

c) Việc xử lý các phát sinh, vướng mắc trong quá trình thi công theo đề nghị của đơn vị thi công, đơn vị kiểm tra chất lượng sản phẩm cấp chủ đầu tư (nếu có)

d) Việc xác định khối lượng đạt chất lượng, mức khó khăn của hạng mục công việc, sản phẩm đã hoàn thành so với quyết định giao nhiệm vụ, đặt hàng hoặc hợp đồng.

đ) Về nguồn gốc đối với thông tin, dữ liệu sản phẩm đo đạc và bản đồ sử dụng để thi công

2. Kết quả thẩm định

a) Việc tuân thủ các tiêu chuẩn kỹ thuật, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, quy định kỹ thuật và các văn bản khác có liên quan

Trên cơ sở nội dung, kết quả giám sát thi công của đơn vị giám sát, đưa ra các ý kiến thẩm định về việc đơn vị thi công có tuân thủ các tiêu chuẩn kỹ thuật, quy chuẩn

kỹ thuật quốc gia, quy định kỹ thuật và các văn bản khác có liên quan hay không?

b) Việc tuân thủ các quy định về công tác giám sát thi công, kiểm tra chất lượng sản phẩm đo đạc và bản đồ

Đơn vị giám sát có thực hiện công tác giám sát theo quy định và ghi nhật ký giám sát, lập biên bản giám sát và Báo cáo giám sát thi công theo quy định hay không?

c)

Mẫu số 5

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

(Địa danh), ngày   tháng   năm 20…

BIÊN BẢN KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG SẢN PHẨM CẤP ĐƠN VỊ THI CÔNG

Số:……/BBKT

Tên nhiệm vụ⁸: ..............................................................................................

Thuộc⁹:

1. Đại diện tổ chức chuyên môn kỹ thuật/Người phụ trách kỹ thuật thực hiện kiểm tra¹⁰

Họ và tên:                                  Chức vụ:

2. Đại diện đơn vị được kiểm tra¹¹

Họ và tên:                                 Chức vụ:

3. Nội dung kiểm tra chất lượng sản phẩm

Đơn vị kiểm tra chất lượng sản phẩm cấp đơn vị thi công đã tiến hành kiểm tra chất lượng sản phẩm đối với các hạng mục nội dung công việc sau: (Thống kê các hạng mục nội dung công việc đã được kiểm tra chất lượng sản phẩm và ghi trong phiếu ghi ý kiến kiểm tra của các nhân viên kỹ thuật đã thực hiện)

4. Kết quả kiểm tra chất lượng sản phẩm

Trên cơ sở các phiếu ghi ý kiến kiểm tra và sản phẩm có liên quan kèm theo, đơn vị kiểm tra đánh giá đối với kết quả kiểm tra chất lượng sản phẩm, như sau: (Thực hiện đánh giá cụ thể đối với từng hạng mục nội dung công việc có đạt chất lượng sản phẩm theo quy định¹² hay không). Trường hợp còn hạng mục nội dung công việc chưa đạt yêu cầu phải nêu cụ thể lý do.

5. Ý kiến của đơn vị được kiểm tra

Đồng ý/không đồng ý với kết quả kiểm tra chất lượng sản phẩm nêu trên. Trường hợp không đồng ý với ý kiến của người kiểm tra thì người được kiểm tra phải nêu rõ lý do.

6. Kết luận, kiến nghị

Kết luận: Các sản phẩm của hạng mục nội dung công việc nêu trên đạt/không đạt chất lượng theo quy định.

Kiến nghị:

Nếu kết luận chất lượng sản phẩm đạt chất lượng, kiến nghị đơn vị thi công triển khai thi công đối với các hạng mục nội dung công việc tiếp theo hoặc đề nghị đơn vị kiểm tra chất lượng sản phẩm cấp chủ đầu tư lập Báo cáo kiểm tra chất lượng sản phẩm.

Trường hợp chất lượng sản phẩm còn tồn tại chưa đạt yêu cầu, người thực hiện kiểm tra đề nghị đơn vị thi công tiếp thu ý kiến kiểm tra và thực hiện sửa chữa sản phẩm theo quy định.

Biên bản lập thành 02 (hai) bản, 01 (một) bản giao cho đơn vị thực hiện kiểm tra chất lượng sản phẩm 01 (một) giao cho đơn vị được kiểm tra chất lượng sản phẩm.

__________________________

⁸ Ghi tên nhiệm vụ được giao theo Quyết định đặt hàng/giao nhiệm vụ/Hợp đồng

⁹ Ghi tên dự án/thiết kế k

Mẫu số 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN GIÁM SÁT THI CÔNG

Tên nhiệm vụ¹: .......................................................................................................

Thuộc²:

Chủ đầu tư: ……………………………………………………………….............

Đơn vị thi công:……………………………………………………………..........

Đơn vị giám sát: …………………………………………………………............

Hôm nay, ngày ….. tháng …… năm 20….. tại…………………………………….....

Đại diện đơn vị giám sát:

Ông:                             Chức vụ:

Đại diện đơn vị thi công:

Ông:                             Chức vụ:

Cùng nhau ký Biên bản giám sát thi công, với nội dung như sau:

I. Nội dung và kết quả giám sát thi công

1. Về nhân lực, thiết bị của đơn vị thi công sử dụng trong quá trình triển khai

…………………………………………………………………………………….

2. Về phương tiện đo được sử dụng trong thi công……………………………….

3. Việc tuân thủ quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn, quy định kỹ thuật trong quá trình thi công………………………………………………………………………

4. Về tiến độ thi công so với kế hoạch……….…………………………………...

5. Về khối lượng phát sinh tăng, giảm trong quá trình thi công (nếu có)…………

6. Về quá trình kiểm tra chất lượng sản phẩm cấp đơn vị thi công………………

7. Các vấn đề phát sinh trong thi công:..………………………………………….

8. Biện pháp xử lý sai phạm(nếu có)..…………………………………………….

II. Kết luận và kiến nghị

Kết luận

...…………………………………………………………………………………..

Kiến nghị

..…………………………………………………………………………………..

__________________________

¹ Ghi tên nhiệm vụ được giao theo Quyết định đặt hàng/giao nhiệm vụ/Hợp đồng

² Ghi tên dự án/thiết kế kỹ thuật - dự toán/Dự án.

Mẫu số 1

__________________________

¹ Ghi tên nhiệm vụ được giao theo Quyết định đặt hàng/giao nhiệm vụ/Hợp đồng

² Ghi tên dự án/thiết kế kỹ thuật - dự toán/Dự án.

__________________________

¹ Ghi tên đơn vị thi công

² Ghi tên đơn vị được giao trực tiếp thi công

³ Ghi tên đơn vị thực hiện giám sát thi công

Mẫu số 05

BÁO CÁO

TÌNH HÌNH CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG

Năm ………../từ tháng năm .... đến tháng năm....

Kính gửi: - Bộ Tài nguyên và Môi trường;

- Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố¹.

1. Tên tổ chức/cá nhân:........................................................................................................

Người đại diện trước pháp luật (đối với tổ chức):................................................................

Số Chứng minh nhân dân/số Thẻ căn cước công dân/số định danh cá nhân⁵, ngày, nơi cấp (đối với cá nhân):…

2. Địa chỉ:.............................................................................................................................

3. Số điện thoại:…………………… Fax:…………………… E-mail:.....................................

4. Các thông tin, dữ liệu đã cung cấp:.................................................................................

Chúng tôi/Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung báo cáo này./.

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/CÁ NHÂN

(Ký tên/đóng dấu)

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…………, ngày …… tháng …… năm ……

HỢP ĐỒNG

CUNG CẤP, KHAI THÁC, SỬ DỤNG THÔNG TIN, DỮ LIỆU

TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG

Số: /HĐ

Căn cứ Bộ luật dân sự;

Căn cứ vào nhu cầu và khả năng của hai bên,

Hôm nay, ngày…. tháng …. năm …., tại …….., chúng tôi gồm:

1. Bên cung cấp thông tin, dữ liệu (Bên A):

Đại diện:................................................................................................................................

Chức vụ:................................................................................................................................

Địa chỉ:..................................................................................................................................

Điện thoại …………………… Fax: ………………………… Email: ...............................

Số tài khoản :........................................................................................................................

2. Bên khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu (Bên B):

Tên tổ chức, cá nhân:.............................................................................................................

Đại diện:................................................................................................................................

Chức vụ:................................................................................................................................

Địa chỉ:..................................................................................................................................

Điện thoại …………………… Fax: …………………………. Email: ..............................

Số tài khoản :........................................................................................................................

Hai bên thỏa thuận ký hợp đồng khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu như sau:

Điều 1. Nội dung hợp đồng:

(Về việc cung cấp, khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu)

.............................................................................................................................................

Điều 2. Thời gian thực hiện:

………………… ngày, kể từ ngày ……. tháng…….. năm …………………

Điều 3. Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả:

- Hình thức khai thác, sử dụng:.............................................................................................

- Khai thác sử dụng thông qua việc truy cập:........................................................................

- Nhận trực tiếp tại cơ quan cung cấp thông tin, dữ liệu:......................................................

- Nhận gửi qua đường bưu điện:.........................................................................................

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…………, ngày …… tháng …… năm ……

Kính gửi: ………………………….

1. Người yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu:.....................................................................

.............................................................................................................................................

2. Nơi đang làm việc, học tập:.............................................................................................

............................................................................................................................................

3. Quốc tịch, Số Hộ chiếu:...................................................................................................

.............................................................................................................................................

4. Số điện thoại, fax, E-mail:................................................................................................

.............................................................................................................................................

5. Danh mục và nội dung thông tin, dữ liệu yêu cầu cung cấp:...........................................

.............................................................................................................................................

6. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu:...............................................................................

.............................................................................................................................................

7. Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả (xem, đọc tại chỗ; sao chụp; nhận trực tiếp tại cơ quan cung cấp thông tin, dữ liệu hoặc gửi qua đường bưu điện... ):.....

.............................................................................................................................................

8. Cam kết của người yêu cầu sử dụng thông tin, dữ liệu:.................................................

.............................................................................................................................................