Mẫu phiếu điều tra thực địa (Mẫu số 01 - Thông tư 23/2024/TT-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Mẫu số 01. Mẫu phiếu điều tra thực địa

ĐƠN VỊ THỰC HIỆNCỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU ĐIỀU TRA THỰC ĐỊA

Dự án: ……………………………………………………………………………………………

Tên nguồn nước: ………………………………………………………………………

Loại nguồn nước: Sông, suối, kênh, mương, rạch Hồ chứa Ao, hồ, đầm phá

Toạ độ điểm khảo sát: X = ……………………………; Y = …………………………

(Hệ VN 2000, kinh tuyến trục, múi chiếu 3⁰)

Vị trí hành chính (xã, huyện, tỉnh)……………………………………………………..

1. Đối với nguồn nước:

- Là nguồn cung cấp nước của công trình cấp nước cho sinh hoạt, sản xuất

- Là trục tiêu thoát nước cho đô thị, khu dân cư tập trung, khu/cụm công nghiệp

- Nguồn nước có chức năng bảo vệ, bảo tồn hoạt động tôn giáo, tín ngưỡng, giá trị

văn hoá, đa dạng sinh học và phát triển du lịch

- Nguồn nước gắn liền với sinh kế của cộng đồng dân cư sống ven sông

- Đoạn sông, suối bị sạt lở hoặc có nguy cơ bị sạt lở

- Đoạn sông, suối, kênh, rạch bị suy thoái, ô nhiễm, cạn kiệt cần cải tạo, phục hồi

- Nguồn nước khác

Thông tin về nguồn nước có liên quan:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Đối với công trình khai thác, sử dụng nước

Tên công trình KTSD:…………………………………………………………………...

Loại công trình:………………………………………………………………………….

Toạ độ công trình chính: X = ……………………………; Y = ……………………

Xã, huyện, tỉnh:………………………………………………………………………….

Mục đích KTSD:………………………………………………………………………...

Quy mô KTSD: …………………………………………………………………………

Tổ chức, cá nhân quản lý KTSD:………………………………………………………..

Thông tin về Giấy phép (nếu có):………………………………………………………..

3. Đối với hồ, ao, đầm, phá không được san lấp:

Toạ độ điểm khảo sát : X = ……………………………; Y = ……………………

Xã, huyện, tỉnh:………………………………………………………………………….

Diện tích mặt nước:……………………………………………………………………...

Đơn vị quản lý:………………………………………………………………………….

Chức năng của ao, hồ, đầm, phá:………………………………………………………..

Thông tin về nguồn nước có liên quan:

……………………………………………………………………………….………….

4. Đối với đập, hồ chứa thủy điện, thủy lợi

Tên công trình:……………………………………………………………………..…...

Loại công trình:………………………………………………………………………….

Toạ độ công trình chính: X = ……………………………; Y = ……………………

Xã, huyện, tỉnh:………………………………………………………………………….

Dung tích hồ chứa/chiều dài, chiều cao đập:…………………………………………….

Diện tích tưới:……………………………………………………………………………

Công suất lắp máy:………………………………………………………………………

Đơn vị quản lý:…………………………………………………………………………..

Thông tin về Giấy phép (nếu có):………………………………………………………..

Thông tin về nguồn nước có liên quan:

…………………………………………………………………………………………..

5. Thông tin khác

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Sơ hoạ vị trí điểm khảo sát

……………, ngày …… tháng … năm……..Cán bộ điều tra